囧！你竟然不知道心电图能诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病？！
体表心电图在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的诊断价值
刘红彬1 张晓华1 张志刚2 刘志红1
河北医科大学附属石家庄市第三医院心血管内科
石家庄市建北社区卫生服务中心心血管内科
摘 要
选择性冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的金标准，但不是所有医院都有条件开展，且有一定的检查风险、费用较贵。目前用于诊断冠心病的无创检查手段有心电图、动态心电图和平板运动试验等，尤其体表心电图检查方便、快捷、价廉，在稳定型心绞痛、急性冠脉综合征等方面有其特征性改变，通过心电图的变化可以初步判断急性心肌梗死发生时的罪犯血管定位，所以体表心电图在诊断冠心病方面具有极其重要的价值。
关键词
冠状动脉粥样硬化性心脏病；体表心电图；稳定型心绞痛；急性冠脉综合征
引用格式：
刘红彬,张晓华,张志刚, 等. 体表心电图在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的诊断价值[J]. 实用心电学杂志, 2015, 24(4): 256-260.
１ 冠心病患者常见的心电图改变
（1）Ｔ波改变
心肌缺血时，心室肌复极化发生了改变，与正常复极化由心外膜向心内膜进行的方向相反，因此出现Ｔ波倒置，其前支和后支对称呈典型的“冠状Ｔ波”改变。在急性心肌梗死的超急性期，由于坏死心肌细胞释放的Ｋ离子的影响，心电图表现为梗死部位相关导联直立高耸的Ｔ波，上升支和下降支可不对称。
（2） ST段改变
ST段的压低与抬高测量方法均以PR段的终末为基线，采用J点为准。正常心电图任何导联ST段压低均＜0.05 mV，如ST段压低≥0.05 mV，即具有诊断意义。ST段压低代表非透壁性或心内膜下心肌缺血，表现为ST段呈水平型或下垂型压低（下移的ST段与Ｒ波的夹角≥９０°）。ST段弓背向上的抬高并与Ｔ波前支形成单向曲线，代表严重的透壁性心肌损伤，也发生在心肌梗死早期，同时心电图上可以有镜向导联ST段压低Ｔ波倒置的表现。
有些疾病或临床情况，如过早复极、完全性左束支阻滞、Brugada综合征、心包／心肌炎、肺栓塞、蛛网膜下腔出血、代谢紊乱（如高钾血症）和胆囊炎等也可以出现ＳＴ段抬高的现象，需要加以鉴别。
（3）病理性Ｑ波
病理性Ｑ波是指Ｑ波的深度≥0.1 mV，宽度≥0.02 s，通常代表心肌坏死。急性心肌梗死主要发生于心内膜下心肌，使起始30～40 ms QRS向量背离坏死区，在梗死区的导联上出现异常Q波。一般说来，Q波宽度和深度反映了急性心肌梗死的深度。Q波越宽而深，心肌坏死层越深；Q波越窄而浅，心肌坏死层越浅。
但有些疾病在心电图上也可以出现深而宽的Q波，如急性肺动脉栓塞，在Ⅲ导联可以新出现明显的Q波；有明显心肌肥厚时，在胸前导联可以出现窄而深的Q波；右室心尖部起搏和完全性左束支阻滞也可见深而宽的Ｑ波。
综上，心电图上ST-T改变是冠心病的特征性改变，冠心病的不同阶段心电图的表现可以不同，如稳定型心绞痛患者常表现为ST段压低及T波倒置；急性冠脉综合征可以有ST段压低或抬高与T波形成单向曲线、T波高耸或倒置等改变；陈旧性心肌梗死则常表现为病理性Q波等。
２ 常规心电图对冠心病的诊断价值
（1）稳定型心绞痛心电图特点
常规静息心电图对急性心肌缺血的诊断价值
比较高，对慢性心肌缺血的诊断价值却是有限的，尤其是冠状动脉造影开展以后，使人们对静息心电图对冠心病的诊断价值有了新的认识。大量的常规心电图与冠状动脉造影的对比试验表明：心电图对心肌缺血诊断的阳性率仅为40%，约1/3的稳定型心绞痛患者的静息心电图正常。
上述原因可能包括：
① 多种临床情况均可以导致静息心电图ST-T异常，也就是说有ST-T异常不一定就可以诊断为冠心病。
② 当血管病变为单支或比较轻微，或平均冠脉病变支数较少，且其Gensini积分较低时，静息状态下的心电图表现也可以是正常的。
③ 冠脉多支血管病变时，也就是说如果前壁、高侧壁与下壁、正后壁等都有心肌缺血改变时，这些相互对应的病变部位产生的缺血型ST-T向量的方向相反，心电图上可以出现相互中和及抵消，于是显示出完全正常的静息心电图。
④ 对较严重的冠脉病变患者，随着其病变的延续和发展，有了丰富的侧支循环，能在静息状态下代偿血管狭窄区域的血液供应，故静息心电图也可以是正常表现，或只表现为Ｔ波低平而无特异性ST-T改变。
⑤ 常规12导联心电图存在盲区，特别是回旋支病变和右冠优势型患者后降支供血部位，加做V7 ～V9 和右胸前导联才能识别。
综上所述，在诊断冠心病方面，静息心电图表现有一定的局限性。因此，在临床工作中，不能仅凭静息心电图正常就轻易排除冠心病，也不能因ST-T改变就草率诊断心肌缺血，而是要结合冠心病危险因素、心肌缺血的临床症状来综合分析，必要时进一步行多排螺旋CT或冠状动脉造影检查，以明确诊断。
（2）急性冠脉综合征心电图特点
急性冠脉综合征时的心电图表现为ST段水平型、下斜型压低及T波低平或倒置、ST段抬高T波高耸等特征性改变，尤其是心电图的动态演变是诊断急性冠脉综合征的重要依据。
2012年ACCF／AHA再次明确心肌缺血心电图改变的定义，对急性冠脉综合征心电图T波、ST段及Q波的诊断标准做了详细阐述：
新出现的T波倒置：新出现的（一个月内）、在R波为主或R/S＞1的两个相邻导联（以心前区导联多见）、伴或不伴ST改变的T波倒置≥0.1 mV；这里特别强调了在R波为主或R/S＞1的两个相邻导联，新出现的T波倒置≥0.1 mV，伴或不伴ST改变，都是急性心肌缺血的重要标准之一，而这点却常常被忽视。
新发生的ST段压低和抬高：在两个相邻导联新出现的ST段水平型或下垂型压低≥0.05 mV；在V1～V3导联新出现ST段水平型或下垂型压低≥0.1 mV，伴有T波直立；在V2、V3导联ST段抬高≥0.15 mV（女性）或ST段抬高≥0.2 mV（男性≥40岁）～0.25 mV（男性＜40岁）；其他导联ST段抬高≥0.1 mV（无左心室肥厚和左束支阻滞）；在V3R、V4R导联ST段抬高≥（0.05～0.1）mV（男性＜30岁）；在aVR导联ST段抬高≥0.1 mV并伴两个连续的对应导联ST段压低≥0.05 mV。
新出现异常Q波标准：V2～V3导联Q≥0.02 s；Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4～V6导联Q≥0.03 s且≥0.1 mV；V1、V2导联R/S≥1且R＞0.04 s，伴正向T波。
凡符合上述心电图动态改变的标准，均可诊断急性冠脉综合征或急性心肌梗死。
（3）急性冠脉综合征罪犯血管定位
Smith总结了急性冠脉综合征时心电图的特征性改变，可以分别诊断左主干、前降支、回旋支、右冠脉主支的病变。
（4） aVR导联ST-T改变对冠心病的诊断价值
根据心电图典型定位可以分别诊断左前降支、左回旋支及右冠脉三支冠脉的病变，但对左主干病变的诊断却是不能肯定的。近年来研究发现，当aVR导联ST段的抬高大于V1导联ST段的抬高，并且V4～V6导联和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低时，高度提示左主干及前降支开口部位有严重病变。越来越多的研究证实，aVR导联ST段的抬高在冠脉左主干病变的诊断中具有重要价值。六轴系统中的aVR导联反映的是室间隔基底部的心电向量，而该部位的血供主要来自左前降支的第一间隔支，因而当左主干或前降支近端存在病变时，aVR导联的ST段可以出现明显的改变。
后降支支配下壁心肌的血供，而后降支可以由右冠脉发出，也可以由左回旋支发出。有研究表明，当心电图出现下壁心肌梗死时，即Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高同时伴Ⅰ、aVL导联ST段压低时，可能为左回旋支病变引起的。但这种心电图改变的阳性率并不高。而近年来发现，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高同时伴有aVR导联ST段抬高时，引起下壁梗死的罪犯血管通常为左回旋支，而当不伴有aVR导联ＳＴ段抬高时，罪犯血管通常为右冠脉。
3 女性冠心病患者心电图的特殊性
雌激素有保护血管内皮功能，调节血脂与改善血液凝固和纤溶系统，减轻动脉粥样硬化的保护作用。刘凡报道，心电图改变存在明显的性别差异，女性冠心病患者心电图以T波变化多见，男性多表现为典型的ST-T改变。心电图ST段改变对女性胸痛患者诊断冠心病的敏感性、特异性和准确率分别为67%、51%和59%，但同时结合T波改变，心电图诊断冠心病的特异性可增至70%。所以对疑似冠心病的女性患者均应进一步行冠脉造影检查，以免造成漏诊。
总之，体表心电图在稳定型心绞痛，尤其是急性冠脉综合征时有特征性的ST段、T波、Q波改变，且根据心电图的变化可以初步判断急性心肌梗死发生时的罪犯血管。同时，心电图常规检查具有方便、快捷、价廉的优势，所以在诊断冠心病方面具有极其重要的实用价值和预测价值。但体表心电图也存在一定的局限性，有条件的医疗机构要结合冠状动脉造影检查，进一步明确冠脉病变的严重程度，及时开通罪犯血管，挽救患者的生命。
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