谈中医从肝入手治疗糖尿病

糖尿病与中医里的消渴病在症状上有很多交集之处,如消渴病症状表现以“ 三多一少” ( 多饮、多尿、多食、体重减少) 为主,而现代糖尿病也是以“ 三多一少” 为主,所以近代很多中医均将糖尿病当成消渴症进行治疗。

中医认为消渴症其病机变化主要为脏腑功能失调,阴血津液亏虚,燥热内生。历来医家多责之于肺、胃、肾三脏而以上、中、下三消分治。然肝为刚脏,体阴而用阳,其功主疏泄,调畅气机,疏达情志,从消渴之病因病机及发病特点来看,肝脏的病理变化起着重要的作用。因此,有不少名医认为消渴之辨证论治首重肝脏。

一、肝与消渴关系的理论源流

中医对消渴的认识源于《内经》,如《灵枢》谈到其发病及症状表现时论到:“ 肝脆则善病消瘅易伤” ,道出肝与消渴的密切关系;“ 肝脉急甚者为恶言……小甚为多饮,微小为消瘅” ;“ 五藏皆柔弱者,善病消瘅……其心刚,刚则多怒,怒则气上逆,胸中畜积,血气逆留,宽皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。” 从以上论述可以看出,消渴之发病与肝和情志变化有着密切关系。

明清以后,消渴之证治有了很大发展。黄元御《素问微蕴》说:“ 消渴之病,则独责肝木,而不责肺经。” 在《四圣心源》中又指出:“ 消渴者,足厥阴之病也,厥阴风木与少阳相火为表里……凡木之性专欲疏泄……疏泄不遂则相火失其蛰藏。” 明确提出了肝脏的病理变化是消渴发病的关键。郑钦安《医理真传· 三消起于何因》亦提出:“ 消证生于厥阴风木主气,盖以厥阴下水而上火,风火相煽,故生消渴诸症。” 为消渴从肝辨证论治提供了依据。

二、肝与消渴关系的生理、病理基础

肝居胁下,胆以附之,其功有二:一者主藏血,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏:二者主疏泄,包括疏气机、畅情志、助脾运等方面。肝胆禀风木春升之气,维系一身气化,凡脏腑十二经气,皆必借肝胆之气化以鼓舞之,才能调畅而不病。同时,因肝胆内寄相火,体阴用阳,其性刚,主升主动,全赖肾水以涵之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质得为柔和之体,遂其条达畅茂之性。

由此可见,肝之生理功能与其他脏器关系极为密切,肝气条达是保持其他脏器正常生理活动的重要条件,一有怫郁,则诸病生焉。正如《知医必辨· 论肝气》所述:“ 人之五脏,惟肝易动而难静。其他脏有病,不过自病,亦或延及别脏,乃病久而生克失常所致。惟肝一病即延及他脏。” 因其性刚而相火内寄,故多实证、热证、阳证而消渴正是一个涉及全身多个脏腑组织并以阳热证为主的疾病。因此,从肝论治消渴病有其生理病理基础。

三、肝与消渴关系的病机分析

消渴之发病,从病因而论,历来多责之阴虚燥热,观刘河间三消,皆以燥热太甚,张子和三消,俱从火断。究其因,多与饮食不节、情志失调及阴液亏虚等有关,然而这些因素均与肝之疏泄失职有着密切关系。饮食不节,恣食肥甘,则易致痰湿内生而壅遏中土,土壅木郁,久则化火伤阴;长期精神刺激,情志失调,则易致肝失条达,气机郁滞,久丽化火,阴液为之消亡,“ 心境悉郁,内火自然,乃消证大病” 。肝为刚脏,体阴而用阳,内寄相火,阴虚水亏则肝无所制,相火妄动,进一步燔灼阴液,阴愈亏,火愈动,终成消证。从脏腑而论,历代医家多从于肺、胃、肾而以上、中、下三消论断。然不论涉及何脏,而肝脏之病理变化总是斡旋其间。肺主气,肝主疏泄,肺气主降,肝气主升,肝和则升降协调,且肝之经脉上行贯膈入肺,肝气郁结则易从火化,火性炎上灼肺,肺阴耗伤,津液干涸则多饮而渴不止;胃主受纳,脾主运化,胃气以下降为顺,脾以升清为健, 然必赖肝之疏泄以成升降之机,肝郁则木不能达,可致胃失和降,脾失健运,升降失常,气机不利,郁而化火,肆虐中宫,胃阴被灼,食入即化,则消谷善饥;肝肾同源,肝火亢盛则下劫肾阴,肾阴耗伤,下焦虚衰,肾气摄纳不固、约束无权而尿多,甚则如膏如脂,其消乃成。从其兼证而论,肝开窍于目,消渴肝伤而目失所养则成目疾:肝主筋,为罢极之本,消渴肝伤而筋失所养则可成痿证;肝藏血,主疏泄,肝郁而气滞血瘀则易成痈疽大证。

由此可见,中医传统的“ 三消辨证” 理论,把“ 阴虚燥热” 作为糖尿病的病机是针对糖尿病“ 三多一少” 的典型症群得出的结论。而“ 肝失调畅,气机紊乱” 才是导致糖尿病的基本病机,阴虚燥热只是气机紊乱的病理结果,是因肝失调畅,气机紊乱,气郁化火,火盛伤阴而致的阴虚燥热。所以,治病必求其本,治疗消渴自当重在调肝。

四、消渴治疗以肝为首要

通过以上论述可知,肝脏的病理变化贯穿于消渴病发生、发展之始终。因此,消渴之治疗,亦当以调肝为要。上消者,虽以肺燥津伤为见,必有“ 木火刑金”之虞,治以清肝润肺;中消者,虽以胃热脾虚为常,必有肝火木贼作祟,治以泻肝和胃健脾;下消者,虽以肾阴亏耗为本,必有相火暗劫之虑,治当肝肾同调。

处方可根据证情选用逍遥散、四逆散、龙胆泻肝汤、柴胡疏肝散、一贯煎等加减,实则泻之,制其妄动,虚则补之,使其旺达。综上所述,消渴病为气化失常、代谢紊乱的全身性疾病,虽涉及多脏腑,而肝之机能失常为其病机关健。治疗不可拘于传统的“ 三消辨证” 理论,而应以治肝为要,所谓善调肝者善医消,善治肝乃善治百病

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