《伤寒悬解》阳明胃腑——承气汤证

阳明二十九

阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎,乃可攻之,若不转失气,此但初头硬,后必溏,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气和之。不转失气者,慎不可攻也。

1 阳明病,胃腑热实,故外证潮热,大便微硬者,腑热已定,可以下之,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎,乃可大承气攻之,若不转失气,此是胃中湿热壅满,胃腑不实,此大便但初头硬,后必溏泄,攻之壅满,伤及脾阳,必胀满不能食也(湿热变湿寒)。欲饮水者,与水则哕,亦不能饮,此是湿渴,以水济水,故与水则哕;虽其后胃中阳回发热者,大便坚硬,而粪必少也,以小承气汤和之。重申;不转失气者,慎不可攻。以胃腑壅满而不实也,不实误攻,则胃中湿热变为湿寒,必胀满不食,饮水亦哕。

阳明三十

阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气一升,腹中转失气,更服一升,若不转失气,勿更与之。明日不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

1 阳明病,谵语,发潮热,此为阳明腑实,当是大承气汤证;脉滑而疾者,反用小承气汤主之,此滑疾者,阳明腑实,血热而阳旺,阳旺伤阴,血伤热瘀也,故小承气汤主之。因与小承气一升,腹中转失气者,此有燥屎,中气未败,可更服一升;若不转失气者,勿更与之,血伤热瘀,中气之实转为中气之虚。明日不大便,脉反微涩者,阳旺伤阴,热伤营瘀,伤及里阴,实变为虚,此为难治。不可更与承气汤也。

2 阳明脉大,脉滑而疾者,验其中气不败,与燥屎阻格,气郁滑疾,故投小承气汤,以验其燥屎,腹中转失气者,更服一升,若不转失气者,实变为虚,此为阳明失下,阳热而伤阴也,勿更与之。里实而变里虚也,为难治,不可更与承气汤也。中气不受,下之速死,故为难治。

3 本条腑实失下或迟下,而成难治之证。脉滑而疾者,滑则阳气之盛,疾则热伤营血瘀也。疾者,数之疾也,阳热不泄则伤阴,故脉见疾数。滑疾则阳盛伤阴,中气伤败,故用小承气汤主之。滑疾则热盛伤阴,微涩则营瘀阴亡。

论;胃腑病实,是大承气证,本条是小承气不能中病,大承气又中虚不受。泻其实而败其中,互为犄角,故言难治。

阳明三十一

伤寒,若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语耳,大承气汤主之。若一服利,止后服。

1本条提纲的结构,可以这么理解。

伤寒,若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,脉弦者生,脉涩者死。若微者,大承气汤主之。(我原来的注解错了,把“微”者,理解成脉微了。前面若“剧”者,对应后面的“微”者。)

2  本条提纲结构,就是讲阳明腑病实而失下,上至十余日,阳热伤阴,剧者死,微者生。

阳明腑实,阳热伤血,血伤热瘀,血枯木燥,则成生死局,弦则木气犹存,生气未败;涩为营瘀血枯,亡阴之象。阳盛伤阴,阴败则阳也亡,孤阴独阳,俱是死阴死阳。脉弦者,还有的救,还是九死一生,脉涩者,血伤热瘀,气血相抟而亡败也。

若微者,但发热谵语耳,大承气汤主之,若一服利,则止后服。不可多服,多服败中

3  本条提纲的结构很简单,居然给搞错了,发现错误之后,就又找胡希恕与郝万山的注解看了一下,胡老的注解结构对了。郝万山老师的就只有提纲,没有注解。我之前的注解,结构是错的,但瘀血的细理对了。就是后面的“微”,理解成了脉微。

烦躁之极,则循衣摸床。木燥风生,则惕而不安。气阻肺热,则微喘。血枯系结,则直视。弦则木气犹存,故生。涩则营血已槁,故死。

阳明三十二

伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。

  热在里,则脉沉。胃气壅遏,则肺阻而为喘,气滞而为满。误汗亡津,表阳虚而里热实,久则神气烦乱,而为谵语。

1 沉为在里,发汗出则表阳虚,津液亡则腑内实,久则神气烦乱,而为谵语。沉为在里,阳明之大,故热在里。表中之里,即阳明也。

论;

1 沉为在里,当是阳明脉大之义,沉缓有力之义。浮而喘满,则是发汗,沉而喘满,此热在里。胃腑壅满而不降,则肺阻而喘满。沉为在里,误以为此喘满为表闭,而反发其汗,攻表以治喘满,津液越出而内竭,胃中干燥,大便为难,表阳虚而胃燥实,久则腑热谵语。

2 有喘满之表证而无表浮之脉,误辩喘满,而失脉沉,沉为在里,而反攻表。此不是太阳坏病,是阳明坏病。此同阳明二十五六两条亡津便硬,本条又误汗亡津。

论;脉法三十二,脉沉阴也。沉为在里,湿寒之盛,水寒无阳,里虚之义,此脉禁汗;阴证若是发汗,当见亡阳,反成亡津,故知沉为大义。师言脉沉为热在里者,即是脉大。实缓有力,此必沉取,若不沉取脉大有力,则无以辩别《金匮》虚劳之脉大,大而浮芤也,又无以辩别厥阴(二十一)之脉大,大而无根也,还有结胸脉大,绝无沉意。故大为沉之变文也。

3 本条沉而喘满,怎么治,是小承气汤证?余也没看懂。本条提纲,就是说明汗出亡津?

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