《伤寒悬解》阳明胃腑——承气汤证

阳明二十九

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之，若不转失气，此但初头硬，后必溏，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气和之。不转失气者，慎不可攻也。

１　阳明病，胃腑热实，故外证潮热，大便微硬者，腑热已定，可以下之，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可大承气攻之，若不转失气，此是胃中湿热壅满，胃腑不实，此大便但初头硬，后必溏泄，攻之壅满，伤及脾阳，必胀满不能食也（湿热变湿寒）。欲饮水者，与水则哕，亦不能饮，此是湿渴，以水济水，故与水则哕；虽其后胃中阳回发热者，大便坚硬，而粪必少也，以小承气汤和之。重申；不转失气者，慎不可攻。以胃腑壅满而不实也，不实误攻，则胃中湿热变为湿寒，必胀满不食，饮水亦哕。

阳明三十

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气一升，腹中转失气，更服一升，若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

１　阳明病，谵语，发潮热，此为阳明腑实，当是大承气汤证；脉滑而疾者，反用小承气汤主之，此滑疾者，阳明腑实，血热而阳旺，阳旺伤阴，血伤热瘀也，故小承气汤主之。因与小承气一升，腹中转失气者，此有燥屎，中气未败，可更服一升；若不转失气者，勿更与之，血伤热瘀，中气之实转为中气之虚。明日不大便，脉反微涩者，阳旺伤阴，热伤营瘀，伤及里阴，实变为虚，此为难治。不可更与承气汤也。

２　阳明脉大，脉滑而疾者，验其中气不败，与燥屎阻格，气郁滑疾，故投小承气汤，以验其燥屎，腹中转失气者，更服一升，若不转失气者，实变为虚，此为阳明失下，阳热而伤阴也，勿更与之。里实而变里虚也，为难治，不可更与承气汤也。中气不受，下之速死，故为难治。

３　本条腑实失下或迟下，而成难治之证。脉滑而疾者，滑则阳气之盛，疾则热伤营血瘀也。疾者，数之疾也，阳热不泄则伤阴，故脉见疾数。滑疾则阳盛伤阴，中气伤败，故用小承气汤主之。滑疾则热盛伤阴，微涩则营瘀阴亡。

论；胃腑病实，是大承气证，本条是小承气不能中病，大承气又中虚不受。泻其实而败其中，互为犄角，故言难治。

阳明三十一

伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语耳，大承气汤主之。若一服利，止后服。

1本条提纲的结构，可以这么理解。

伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，脉弦者生，脉涩者死。若微者，大承气汤主之。（我原来的注解错了，把“微”者，理解成脉微了。前面若“剧”者，对应后面的“微”者。）

2  本条提纲结构，就是讲阳明腑病实而失下，上至十余日，阳热伤阴，剧者死，微者生。

阳明腑实，阳热伤血，血伤热瘀，血枯木燥，则成生死局，弦则木气犹存，生气未败；涩为营瘀血枯，亡阴之象。阳盛伤阴，阴败则阳也亡，孤阴独阳，俱是死阴死阳。脉弦者，还有的救，还是九死一生，脉涩者，血伤热瘀，气血相抟而亡败也。

若微者，但发热谵语耳，大承气汤主之，若一服利，则止后服。不可多服，多服败中

3  本条提纲的结构很简单，居然给搞错了，发现错误之后，就又找胡希恕与郝万山的注解看了一下，胡老的注解结构对了。郝万山老师的就只有提纲，没有注解。我之前的注解，结构是错的，但瘀血的细理对了。就是后面的“微”，理解成了脉微。

烦躁之极，则循衣摸床。木燥风生，则惕而不安。气阻肺热，则微喘。血枯系结，则直视。弦则木气犹存，故生。涩则营血已槁，故死。

阳明三十二

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

　　热在里，则脉沉。胃气壅遏，则肺阻而为喘，气滞而为满。误汗亡津，表阳虚而里热实，久则神气烦乱，而为谵语。

１　沉为在里，发汗出则表阳虚，津液亡则腑内实，久则神气烦乱，而为谵语。沉为在里，阳明之大，故热在里。表中之里，即阳明也。

论；

１　沉为在里，当是阳明脉大之义，沉缓有力之义。浮而喘满，则是发汗，沉而喘满，此热在里。胃腑壅满而不降，则肺阻而喘满。沉为在里，误以为此喘满为表闭，而反发其汗，攻表以治喘满，津液越出而内竭，胃中干燥，大便为难，表阳虚而胃燥实，久则腑热谵语。

２　有喘满之表证而无表浮之脉，误辩喘满，而失脉沉，沉为在里，而反攻表。此不是太阳坏病，是阳明坏病。此同阳明二十五六两条亡津便硬，本条又误汗亡津。

论；脉法三十二，脉沉阴也。沉为在里，湿寒之盛，水寒无阳，里虚之义，此脉禁汗；阴证若是发汗，当见亡阳，反成亡津，故知沉为大义。师言脉沉为热在里者，即是脉大。实缓有力，此必沉取，若不沉取脉大有力，则无以辩别《金匮》虚劳之脉大，大而浮芤也，又无以辩别厥阴（二十一）之脉大，大而无根也，还有结胸脉大，绝无沉意。故大为沉之变文也。

３　本条沉而喘满，怎么治，是小承气汤证？余也没看懂。本条提纲，就是说明汗出亡津？