陈宝贵治疗胃脘痛八法

胃脘痛是临床常见病，以上腹部近剑突处经常发生疼痛为主症，常兼见 纳差、嗳气、呃逆、腹胀、呕恶，甚至呕血、黑便等症状。多见于急慢性胃炎、胃及十二指 肠溃疡、胃下垂、胃痉挛、胃神经官能症等疾患。近10多年来，在临床上对消化性溃疡及慢 性胃炎的治疗，西医以h2受体阻滞剂、质子泵抑制剂为主，辅以一些黏膜保护剂，这些方法 在解除患者痛苦、短期内使溃疡愈合等方面有较好疗效，但仍有不少难以解决的问题。如大 约有5％～10％的病人经多个疗程重复治疗后，溃疡仍不能完全愈合，与溃疡并存的胃窦炎仍 持续存在，已愈合的溃疡在数月内容易复发，即使维持半年的治疗，仍有25％～30％的病人 在10年内复发。另外，长期服用上述药物，会出现头痛、口渴、反应迟钝等副作用，因胃酸 过度抑制还可出现上腹疼痛、胀气、腹泻、恶心呕吐等胃肠神经功能紊乱症状。因此，如何 利用中医药提高治愈率，减少复发率和副作用，是一个值得研究、探索的重要课题。
第 三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、天津市武清区中医医院院长陈宝贵主任 医师，在脾胃病治疗的临床实践中积累了丰富的经验，取得了显著的疗效。我们有幸拜师、 待诊于陈宝贵主任医师，现将其治疗胃脘痛的八种法则和临床用药思路介绍如下：
一、 疏肝和胃法
叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”肝主疏泄，调畅气机，协助 脾胃之气升降，所以疏肝和胃法是消除胃脘痛的最基本方法。临床症见：胃脘胀痛，以胀为 主，或攻窜两胁，或胃脘痞满，恼怒生气则发作或加重，嗳气得舒，胸闷叹息，纳呆腹胀， 排便不畅，舌苔薄白或薄黄，脉弦。方选柴胡疏肝散为主，药用柴胡、芍药、川芎、香附、 陈皮、枳壳、甘草。方中柴胡主散能升，长于舒展气机，疏解郁结，此外柴胡在方中还具有 引诸药入肝之长；枳壳行气导滞，与柴胡相配，一升一降，舒肝胃，导壅滞；柴胡配柔肝缓 急之芍药，调肝护阴，刚柔相济，相辅相成，既除芍药之腻，又缓解柴胡之燥，体用兼顾， 互为制约；芍药合甘草，缓急舒挛，止痛和中；香附、陈皮行气疏肝理脾；川芎为血中气药 ，善于行散开郁止痛，上述诸药共成疏肝和胃之剂。
临床若见肝郁化火，气火上逆，则 兼有头痛头胀，目赤口苦，急躁易怒，胁肋灼痛等症，可加丹皮、川连、左金丸；胀痛甚加 元胡、沉香、郁金；嗳气频作加旋覆代赭汤；腹中胀满加厚朴、槟榔；胸中痞闷加佛手、香 元、砂仁、栝楼等。
二、养阴益胃法
胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，渐致胃脘痛 。临床症见：胃脘隐痛或灼痛，嘈杂嗳气，咽干口燥，大便干结，舌红少津或剥苔、少苔， 舌面有小裂纹，脉小弦或细数。治以养阴益胃，方用益胃汤合芍药甘草汤加减，药用沙参、 麦冬、生地、玉竹、石斛、芍药、甘草。
临床若见胃中嘈杂、返酸，可加左金丸；阴虚 呕恶可加竹茹、芦根、半夏；胃酸减少可加乌梅、焦三仙；大便艰涩加栝楼、槟榔、大黄。
三、健脾温胃法
饮食不节，损伤脾胃，胃病日久不愈，渐使脾胃阳气虚弱，阳虚生 寒，胃络失温；或脾胃素虚，均可致胃脘痛。临床症见：胃脘隐痛喜按，食欲不振，呃逆嗳 气，脘腹胀满，面色无华，四肢无力，日久消瘦，大便稀溏，手足发冷，畏寒，舌质淡苔白 腻，脉沉弱无力。治以温胃健脾，方用黄芪建中汤合四君子汤加减，药用炙黄芪、桂枝、白 芍、党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草、生姜、大枣等。
临床若见胃脘胀重加木香 、佛手；大便稀加藿香、山药、肉豆蔻；食欲差加砂仁、鸡内金、焦三仙；脘腹冷痛用元胡 配吴茱萸；泛酸加海螵蛸或煅瓦楞、苏叶。
四、化滞开胃法
暴食多饮，饮停食滞而 致胃中气机阻塞，导致胃脘疼痛。临床症见：胃脘胀满疼痛，拒按厌食，嗳腐吞酸，恶心呕 吐，吐后痛减，或大便不爽，舌苔厚腻，脉弦滑。治以消食导滞，开胃止痛，方用保和丸加 减，药用山楂、神曲、半夏、陈皮、茯苓、连翘、莱菔子。方中山楂、神曲、莱菔子合用， 消肉、酒、麦、面诸积；半夏、陈皮既有辛散开结之效，又有降浊化气之功；茯苓健脾行湿 ；连翘辛凉开结，解郁热。诸药共成化滞开胃之剂，积去则胃痛自止。
临床若见脘腹气 多胀甚者，加枳壳、砂仁、槟榔等以行气消滞。
五、泄热清胃法
肝气郁结，日久化 热，邪热犯胃，而致胃痛。临床症见胃脘灼痛，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，脉弦数。 方选化肝煎合左金丸加减，方中青皮、陈皮、丹皮、栀子并用，以增苦降泄热、凉血安胃之 功；稍佐吴茱萸，取其辛散开郁之效，堪合辛开苦降并用之法；用白芍、甘草则取酸甘化阴 、缓急止痛之意，既防热郁大伤胃阴，也增止痛之功。
临床若见呕恶，可酌加半夏、竹 茹；吞酸酌加海螵蛸、煅瓦楞子。
六、祛湿健胃法
无论湿邪困阻脾胃，还是脾胃功 能失调，湿邪内生，作为病理产物及病因的湿邪在脾胃病中是不容忽视的。湿郁型胃脘痛临 床症见：胃脘隐隐作痛，缠绵不愈，口淡无味或口渴而不欲饮，还可兼见倦怠身重，肢节重 痛，大便溏薄，头重如裹，舌淡苔腻，脉沉细或而濡等。治以健脾胃祛湿之法，方用二陈汤 加味，药选半夏、陈皮、茯苓、甘草、川芎、苍术、厚朴、藿香等。方中用苍术、川芎、茯 苓芳化苦燥，淡渗并用，增藿香之芳化开提，增陈皮、半夏、厚朴之苦燥降浊健胃，共成祛 湿健脾胃之剂。
临床若见湿热蕴结，可加车前草、茵陈、黄连等。
七、化瘀调胃法
胃为“水谷气血之海”，故脾胃之病，易伤气及血，入胃络而致血瘀。临床症见：胃脘 部疼痛如针刺，固定持续，昼轻夜重，经久不愈，甚或呕血、黑便，舌质紫黯，或有瘀点瘀 斑，脉沉涩或细弦涩。治以温中理胃、活血化瘀之法，方用桃红建中汤，药用桃仁、红花、 桂枝、白芍、生姜、大枣、饴糖、甘草等。方中饴糖益脾气而养脾阴，温补中焦兼可缓肝之 急；桂枝温阳气，白芍益阴血，炙甘草甘温益气，与饴糖益气、生姜温胃、大枣补脾相合， 温中益肝滋脾，升腾中焦生发之气；桃仁、红花活血化瘀。诸药合用，共奏温中补虚、和里 缓急化瘀之功，使脾气得运，气血得畅，胃气因和，胃络得养，胃痛自除。
临床若见食 少纳呆，加鸡内金、焦三仙；恶心呕吐加竹茹、半夏。陈师临证喜加白芨一味，其性味苦干 ，入肺胃经，走血分，富有黏性，止血消肿，敛疮生肌，不仅能止血散瘀，通络缓痛，且能 改善胃脘胀痛、嘈杂等症，促进胃黏膜溃疡之愈合，常被选为护膜止痛之上品。若出血量较 多时，常伍用云南白药内服以止痛止血。
八、开窍醒胃法
心主神志，为五脏六腑之 大主，中医认为“心脑相通”。《吴医汇讲》提出“胃之权在心”，充分说明胃的功能活动 由心脑作用和支配。《素问·脉解篇》说：“阳明络属心”，亦表明胃与心脑相通。若心神 失调(包括脑血管病后)可影响脾胃功能，使痰浊困脾，出现纳呆、胃脘胀满隐痛、便溏等症 状，而脾胃功能的失调亦可影响心神。陈师认为，脾胃与心神的这种相互作用、相互影响的 关系，对于指导临床治疗胃脘痛非常有意义。他提出心(脑)胃相关理论，运用开窍醒胃法， 自拟开窍醒胃汤，配合自制的具有益肾活血、祛痰开窍的回神丹颗粒剂治疗。药用葛根、半 夏、陈皮、胆星、枳壳、茯苓、菖蒲、远志、桃仁、砂仁、鸡内金、焦三仙等。
陈宝贵 老师治疗胃脘痛除了以上八种基本方法外，为了提高胃脘痛辨治的疗效，针对胃病病因病机 的差异性及兼夹症的多变性和复杂性，在用药组方上还提出如下几点体会。
1.陈宝贵老 师治疗胃脘痛，一直强调“谨守病机，各司其属”，审病辨证，辨证治病。胃脘痛是多种胃 病的主要症状，要中医辨证与辨病相结合，重视和结合现代研究成果，重建脾胃的生理功能 ，才能进一步提高中医药疗效。脾主健运，其性升清，为阴脏，喜燥恶湿，病多从寒化；胃 主受纳腐熟，其气主降，为阳脏，喜润恶燥，病多从热化。脾胃受病，升降失司，寒热失调 ，运化失职，则见湿邪困阻，湿热蕴结，痰食交结，在临床上出现胃脘痛胀、痞满嘈杂、泛 酸等症。陈师强调重建脾胃的生理功能，治疗目的重在恢复脾胃功能，使阴阳相合，升降相 因，润燥相济。
（1）调整气机升降：如中虚气陷与气滞气逆并见，症见嗳气呕恶、少腹 胀坠、大便溏泄，甚则脱肛，常用升麻配沉香、柴胡配枳壳、藿香配半夏、荷叶配茯苓、菖 蒲配厚朴等。
（2）兼顾活血和络：胃病初病多在气，久病入络，此为常理，然而陈师治 胃病在气分者亦加入一、二味血分药物，如丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、当归等。因慢 性胃炎的胃黏膜充血、水肿或伴糜烂出血，使胃壁组织缺氧，营养障碍。中医学认为气主煦 之、血主濡之，气药少佐血药，有利于改善胃壁供血状况，促进康复。
（3）消补并用， 润燥相宜，动静结合：把握补脾不滞气，如黄芪配陈皮、白术配枳壳；因胃燥脾湿并现，要 养胃不助湿，用石斛配藿香、麦冬配半夏、花粉配薏苡仁、芦根配荷叶等。同时在运用辛温 香燥药物时，掌握疏肝不忘安胃、理气慎防伤阴的原则；对于虚寒相兼、实多虚少者，宜用 扁豆、山药、太子参等平补之品；实证用消法，也要权衡轻重缓急，体现了用药轻灵、顾护 脾胃的特点。
2.在药物的选择上也很有讲究，如和胃常用白芍、荷叶、陈皮等；益胃常 选石斛、玉竹、沙参等；养胃常用麦冬、佛手、藿香等；清胃常用青皮、丹皮、黄连等；温 胃常用桂枝、吴茱萸、细辛等；健胃常用白术、茯苓、山药、苍术等；开胃常用砂仁、厚朴 、草蔻等。
3.陈师还十分强调“治中焦如衡，非平不安”的重要性。具体体现于临床， 一方面必须根据患者的虚、实、寒、热等的偏盛偏衰，以药物偏性纠正病理之偏性，使脾胃 功能达到正常的平衡状态；另一方面，必须针对中焦脾胃在生理特性和功能上矛盾对立统一 的特点，用药时予以兼顾而不失之偏颇。陈宝贵老师指出，每个病例的具体病情虽然有异， 但是通补兼施、升降同调、润燥兼顾、寒热并用以及气血同治、动静结合等乃是应当遵循的 组方原则。
典型病例一
周某，男，45岁，2002年3月12日初诊。胃脘部疼痛反复发作 15年，常因受凉或劳累而加重，经纤维胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎。近1个月来，又因 受凉而复发。症见胃脘胀满刺痛，痛有定处，阵发性加剧，痛无规律，痛得温而减，纳食减 少，神疲乏力，大便稍溏，舌暗有瘀斑，苔薄白，脉弦细。此为脾胃虚弱，脾阳不足，中焦 虚寒，健运失司，而久病不愈又致气机不畅，瘀血内结，治宜温中补虚，化瘀止痛。方用桃 红建中汤加味。药用：桃仁10g、红花10g、桂枝10g、白芍20g、生姜3片、大枣5枚、饴糖30g 、炙甘草6g、鸡内金10g、焦三仙各10g。7剂后胃脘疼痛明显减轻，纳食增多，精神转佳。原 方再进7剂，诸症明显好转，舌质红润。效不更方，调治半个月，服药15剂，胃脘痛完全消失 。经纤维胃镜复查，病已治愈。随访一年，未再复发。
典型病例二
刘某，男，75岁 ，2003年8月18日初诊。主诉纳呆口黏，胃脘胀满隐痛，偶有呃逆，曾多方治疗，无明显疗效 。一年前曾患脑梗塞，诊见舌质暗，苔薄白，脉弦滑。患者病属脑中风后，痰浊困阻脾胃所 致。治以开窍醒胃，佐以活血，方用自拟开窍醒胃汤。药用葛根20g、菖蒲20g、砂仁10g、半 夏10g、陈皮10g、焦三仙各10g、鸡内金10g、莱菔子10g、灵芝5g、桃仁10g、佛手10g、香橼 10g、甘草10g。7剂后口黏明显减轻，纳食稍有增加，仍偶有呃逆，于上方加连翘15g、郁金 10g以增加行气散结之效，7剂后症状明显好转，无明显胃脘隐痛和胀满感，纳食正常，无口 黏、呃逆等不适，舌质淡红，苔薄白，脉弦。效不更方，继服7剂后，同时服用自制回神丹颗 粒剂，至今未复发。