急性缺血性卒中：阿替普酶江湖地位遭遇劲敌
阿替普酶（ALT）是一种血栓溶解药，也是目前国内唯一一种被批准治疗急性缺血性卒中的静脉溶栓药物，江湖地位无人可及。但2019年8月，发表在《Stroke》的一项Meta分析表明，替奈普酶（TNK）非劣效于ALT，给溶栓治疗带来了新的药物选择。
时间就是生命，缺血性卒中起病 4.5 小时内，静脉溶栓是有效的治疗方法。然而，占据治疗统治地位的阿替普酶本身存在一些缺点，如再通率低、出血风险较高以及半衰期短需要持续静注等。
TNK是一种新型的纤维蛋白溶解剂，是ALT经过基因工程改良的变型，具有比ALT更实用的优势，如半衰期更长、可口服使用、对纤维蛋白特异性更高等。
在急性缺血性卒中治疗结局上，如果TNK被证实非劣效于ALT，那么TNK无疑将有很好的治疗价值。因此，最近美国心脏协会/美国卒中协会急性缺血性卒中指南意识到，TNK或可替代ALT，但是仅基于非正式的考虑，而非正式的完全随机对照试验的Meta分析。
发表在《Stroke》的该项Meta分析，调查了在急性缺血性卒中方面，TNK是否非劣效于ALT。
研究人员按照PRISMA指南进行了系统的文献检索和正式的Meta分析，并进行了非劣效性分析。首要结局指标为3个月时无残疾结局（改良Rankin量表评分，0～1），还分析了其它有效性和安全性结局。
检索共纳入5项试验，1585名患者（TNK 828人，ALT 757人）。所有试验对象的平均年龄为70.8岁，男性58.5%，基线时国立卫生研究院卒中量表评分为平均7.0分，从末次已知卒中到治疗开始的平均时间为148分钟。
所有ALT患者都接受了标准剂量0.9mg/kg。而TNK治疗患者，6.8%剂量为0.1mg/kg，24.6%剂量为0.25mg/kg，68.6%剂量为0.4mg/kg。
对于首要终点指标，TNK和ALT组3个月时无残疾（改良Rankin量表评分，0～1）结局的粗累计发生率分别为57.9%和55.4%。非正式随机效应Meta分析中，风险差为4%（95% CI，-1%～8%）。95% CI的下限位于预先定义的非劣效性界值内。
其它的有效性终点指标具有相似的结果：功能独立（改良Rankin量表评分，0～2）的粗发生率：TNK 71.9%vsALT 70.5%，风险差2%（95% CI，-3%~6%）；改良Rankin量表偏移分析，常见比值比1.21（95% CI，0.93~1.57）。
对于安全性终点，较低的事件发生率降低了研究把握度，但是从点估计值来看，也与非劣效性一致。
总之，该临床试验数据提供了高级别证据表明，在急性缺血性卒中的治疗上，TNK非劣效于ALT。这些结果为最近的指南建议提供了正式支持，可考虑将TNK作为ALT的替代选择。
上述研究表明，无论从安全性还是有效性上，TNK非劣效于ALT。此外，根据西方国家的数据，TNK的价格也更具优势，单次治疗价格比ALT便宜1/3。
以上种种，TNK已经严重挑战了ALT的江湖统治地位，不过关于TNK的最佳剂量等问题仍然有待解决，距离TNK真正广泛用于临床实践，可能还需要假以时日。
（选题审校：程吟楚 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：Stroke. 2019 Aug;50(8):2156-2162
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31318627