黄仕沛经方医案——心悸气短嗜睡案

“提纲证”的是与非

——心悸气短嗜睡案

梁某，女，69岁。1997年开始反复出现胸闷、心悸、活动后气促、夜间阵发性呼吸困难，双下肢浮肿，在省人民医院明确诊为“风湿性脏瓣膜病，心功能不全，心房纤颤”，行“瓣膜扩张术”。30余年来胸闷、心悸、气促、肢肿时有反复。1997年行主动脉瓣及二尖瓣植换术。一个月前胸闷、心悸加重，上二楼即感气促，疲倦欲寐。于2010年3月4日收入我院治疗。入院时见：患者疲倦欲寐，时有胸闷，活动后气促，纳、眠一般，二便调。查体：体温36度，脉博45次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmhg。叩诊心界向两侧扩大，心率50次/分，房颤征。入院第二天行24小时动态心电图：心房颤动，平均心室率53hpm，最小33hpm。黄师查房时患者诉胸闷、心悸，动则汗出，颜面微肿，舌淡暗，苔薄白，脉结。

即予桂枝加附子汤温振心阳，处方：

桂枝15，白芍15，生姜3片，大枣15，熟附子15，炙甘草15。

水煎内服。服上方7剂后患者汗出止，胸闷心悸略减，但疲倦欲寐。黄师再次查房，见其汗出已止。“但欲寐”，予麻黄附子细辛汤治之，处方：

麻黄（先煎）15，熟附子24，细辛15，炙甘草15。

水煎内服，共2剂。患者服上方两剂后即感精神振奋，胸闷、心悸大减。查体：心率波动于65—70次/分。患者要求出院，嘱出院后继续门诊治疗。

按：桂枝加附子汤可温振心阳，但辩证眼目为阳虚漏汗，以阳虚汗出兼见心阳不振者效佳。本案患者服本方后汗出即已，再用他方。

麻附细辛汤针对少阴表证，以温阳解表。而少阴病的典型脉证为“脉微细，但欲寐”。故本方证亦可有但欲寐也。所谓但欲寐是倦怠嗜睡，精神萎糜。而缓慢性心律失常的患者多表现为胸闷、头晕乏力，心悸气短、疲倦欲寐、脉沉缓或沉迟，正合本方证。本方治疗缓慢型心律失常较西医具有一定优势。

药理研究证明：麻黄既能兴奋中枢神经，还有类似肾上腺素的作用，可使心跳加快，血压升高，且作用和缓而持久；附子、细辛有显著强心作用，使心肌功能加强，提高心率，改善窦房结及房室传导的作用，故临床上以麻附细辛汤为基础方，祥细辩证，随症加减，对缓慢型心律失常有良好效果，且作用持久。

或问：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。是否少阴篇凡言“少阴病”必有脉微细，但欲寐？少阴病有寒化、热化，寒化又有四逆各方。如何看待？师曰：六（经）病“之为病”皆是言其大率也。后世多称之为“提纲”。非仲景原意，仲景只是以举其要而已，如少阴病以寒化为主，“脉微细，但欲寐也”是指少阴寒化也。如“太阳之为病”是指麻黄汤证、桂枝汤证而言。“阳明之为病”是指正阳阳明而言，不及阳明中风、中寒等。余皆如此，不能以“提纲证”视之。而少阴寒化证麻附细辛汤与四逆类各方，前者原为“反发热”之少阴寒化兼表证而设，后者虽有蜷卧，但有吐、利、肢厥、汗出等证，非麻黄所宜。是以麻附细辛汤虽能振奋沉阳，但原意本为解表。现代用之以止痛、兴阳等，均是扩展其用也。

读后解析：本案是风湿性心脏瓣膜病行二尖瓣植换术后并发心房纤颤和心动过缓。临床证见：1、胸闷心悸加重，活动后气促；2、精神萎糜，疲倦欲寐；3、动则汗出，颜面微肿；4、房颤，脉率慢（45次/分钟）。黄师初诊时据活动后汗出证辩为少阴阳虚，汗液失敛，用桂枝加附子汤以温振心阳。7剂后汗止，心悸胸闷略减，仍“但欲寐”，脉率仍慢。立即改用麻黄附子细辛汤，2剂后即感精神振奋，胸闷、心悸大减。心率升至65—70次/分。现代药理研究证明：麻黄能兴奋中枢神经，有类似肾上腺素作用，可使心跳加快，血压升高，且作用和缓而持久；附子、细辛有强心作用，使心功能加强，提高心率，改善窦房结及房室传导，临床上以麻附细辛汤为基础方随症加减，对缓慢型心律失常有良效。黄师认为：少阴病提纲证有“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。 所谓但欲寐是倦怠嗜睡，精神萎糜。而缓慢性心律失常者多表现为胸闷、头晕乏力，心悸气短、疲倦欲寐、脉沉缓或沉迟。本人多年临证体验：此方治疗缓慢型心律失常较西医西药有明显优势。