【往期专题回顾】牙或牙根移位进入上颌窦及下颌管的原因与防治
作者姓名：莫静珍，张述寅，周宏志，胡开进
作者单位：军事口腔医学国家重点实验室，口腔医院口腔外科，西安 710032
通讯作者：胡开进，电子信箱：hukaijin@fmmu.edu.cn
牙或牙根移位进入上颌窦及下颌管是一种较严重的拔牙术中并发症。如进入上颌窦不仅可造成上颌窦穿孔，还可引起上颌窦继发感染；如进入下颌管，除可造成出血外，还可因未及时取出而长期挤压下牙槽神经血管束导致下唇永久麻木。本文对该并发症的发生原因、临床表现、治疗及预防进行具体阐述，为临床预防及处理该并发症提供参考。
牙拔除术；并发症；上颌窦；下颌管
在拔牙过程中，由于各种原因导致需拔除的牙或牙根意外移位进入上颌窦或下颌管内， 属于较严重的拔牙术中并发症，处理难度较大，如进入上颌窦不仅可造成上颌窦穿孔，甚至可造成口鼻瘘、上颌窦炎、蜂窝织炎和硬膜下积脓等更为严重的后果［1-2］；如进入下颌管，除可造成出血外，还可因未及时取出而长期挤压下牙槽神经血管束导致下唇永久麻木。因此，如何预防及处理此类并发症的发生是每一位口腔医生特别是口腔外科专科医生应该重视并掌握的。
1. 1 客观因素 （1）上颌第一、第二磨牙常为三根，牙根较细，上颌第三磨牙牙根变异较多，上颌前磨牙根尖部分常发生分叉变异，因而拔除上述磨牙时易发生断根；再加之上述磨牙根尖与上颌窦底紧密相邻（上颌后牙根尖至上颌窦下壁的距离由近及远依次为第一磨牙、第二磨牙、第三磨牙、第二前磨牙和第一前磨牙），部分患者上颌窦窦底与根尖之间仅隔菲薄的骨板，甚至可能有骨质缺如。所以在拔除上述患牙（特别是断根）时，容易将断根推入上颌窦。（2）上颌阻生前磨牙与上颌窦关系非常紧密，有的阻生牙（多为腭侧阻生）可突入上颌窦腔；上颌阻生第三磨牙位于上颌窦后外侧壁或后壁，有的阻生牙（多为未萌出的阻生牙）也突入到上颌窦腔。当拔除上述患牙时（特别是由于显露困难而盲目操作），易将患牙推入上颌窦。（3）下牙槽神经从下颌支内侧下颌孔进入下颌管，阻生下颌第三磨牙牙根与下颌管关系非常密切，当拔除断根时，常因将拔牙器械向下的力量误作用于断根根面，而使牙根突破下颌管骨壁，进入下颌管（应注意与牙根进入下颌舌侧间隙进行鉴别）。（4）患牙牙根位置和形态特殊：患牙牙根位置较深（紧贴或深入到上颌窦、下颌神经管）、根骨粘连、根尖膨大畸形等。拔除此类患牙时容易发生断根，而这些断根向牙合向脱位的阻力较大，但向根尖方向移位的阻力很小，操作中更易发生根方的移位而进入上颌窦或下颌管。发生根骨粘连的牙根，常因牙根周围间隙不清，容易误将断根推入到下颌管或上颌窦。（5）技术选择不当：传统拔牙法采用敲击增隙及劈冠技术，可因锤击导致患牙或断根移位，上颌磨牙牙根和未萌出的上颌第三磨牙易经敲击进入上颌窦，下颌磨牙牙根易被敲击进入下颌管。这是目前我国临床上发生牙及牙根移位进入上颌窦及下颌管的最主要原因。
1. 2 主观因素 （1）手术医生不熟悉局部组织结构关系：医生不清楚上颌后牙牙根与上颌窦、下颌后牙牙根与下颌神经管的解剖关系，术中易发生牙根向根方移位。（2）术前未进行影像学检查或对检查结果未进行准确、细致的评估：由于术前准备不足，一旦发生断根，特别是面对特殊的根尖位置及形态时容易发生慌乱，易将牙或牙根推入上颌窦或下颌管。（3）手术视野显露不充分，盲目操作：发生断根后，未对手术术野进行充分的显露，术中缺乏助手有效的吸唾配合，拔牙窝内布满血液、唾液，拔牙窝断根处没有足够的光源照射等原因导致手术视野不清，此时若盲目取根很容易造成断根移位进入上颌窦或下颌管。（4）手术器械选用不合理、操作方法不正确、暴力操作：拔除断根时选用常规牙挺，由于牙挺挺刃宽而厚钝，无法准确楔入根骨间隙内，若作用于断根截面反将其推入上颌窦或下颌管；选用牙科手机切割取根时，由于气压吹向根尖方向，易使断根向根方移位；用手机对短小的断根进行增隙时选用较粗的切割钻，反而为残根进入上颌窦及下颌管开辟了通道，稍向根方用力即导致断根移位；术中操作简单粗暴，过度向根方用力同样容易发生断根移位。
拔牙导致牙或牙根移位，一般均表现为牙或牙根脱位阻力突然消失，常伴随牙或牙根从原来位置消失，此时应停止盲目操作，需做进一步检查。可拍摄牙片、全口曲面断层片、CT或CBCT，确定移位的牙或牙根位置。
牙或牙根移位进入上颌窦如未及时取出，可能在24 h至2周内导致上颌窦炎，表现为一侧头面部钝痛，可累及眶周区域，有口鼻相通症状，鼻腔分泌物增多，口腔有异味分泌物流出，影像学检查可见上颌窦内异物。
牙或牙根移位进入下颌管主要表现为下唇感觉减退或缺失、感觉异常、麻木和感觉过敏等。影像学检查可见下颌管内异物，下颌管上壁连续性中断［3-4］。
3. 1 牙或牙根移位进入上颌窦 应在患牙颊侧设计“三角型”黏骨膜瓣，显露颊侧骨壁。如牙根未完全进入上颌窦而位于上颌窦黏膜下方，可用钻在移位牙根部位的颊侧骨壁开窗，显露移位的牙根后，用金属吸引器吸出；如牙根完全进入上颌窦，为便于操作，应让患者半卧位，在上颌窦前壁开窗，生理盐水冲洗窦腔，由于移位牙根在重力作用下常位于锥形的上颌窦后部尖端，用金属吸引器吸出冲洗盐水时，可轻易吸出牙根，穿孔处可填塞明胶海绵（如穿孔较大，可先在拔牙窝底部覆盖生物膜后再填塞明胶海绵），复位并严密缝合黏骨膜瓣，避免形成口腔上颌窦瘘［5］（图1）。术前及术后需预防性使用抗生素，要密切观察恢复情况。
3. 2 牙或牙根移位进入下颌管 应沿颊侧龈缘向远中、近中切开，以便充分暴露术区，翻瓣后用金属吸引器吸尽术区血液、唾液等，要清楚地显露骨质破坏部位和移位的牙根，切割去除断根周围骨质（为避免损伤断根下的神经血管束，切割深度应不超过断根长度的1/2），使用刮匙轻柔剥离嵌入下颌管的牙根，牙根松解后直接用吸引器将其吸出，冲洗创口后复位缝合［6-7］（图2）。对于已出现“麻木”症状的患者，术后应定期复诊，密切观察感觉恢复情况并需给予口服营养神经类药物［8］。
4. 1 术前 术者必须掌握相应的局部解剖结构知识，要通过临床及影像学检查结果仔细、完善、准确地评估和判断患牙牙根与上颌窦及下颌管的相对位置关系，制定完善的手术方案；要对术中有可能出现的困难有足够的思想准备和相应的解决措施，以尽可能避免术中断根；对多根牙、根分叉大等根阻力较大的患牙应考虑分根拔除。
4. 2 术中 （1）由于此类拔牙并发症常发生于采用传统敲击拔牙法拔除患牙或牙根时，因此避免使用传统敲击拔牙法，采用微动力系统拔除患牙及牙根的方法，能大大降低该并发症的发生率［9］。（2）避免断根：与拔除患牙相比，当拔除患牙断根时，更容易发生断根移位进入上颌窦和下颌管。因此，术中避免患牙发生断根能显著降低该并发症的发生率。拔牙过程中发生断根的原因多由于牙根形态异常以及操作不当造成。当拔除死髓牙、多根牙、弯根牙、膨大根时最容易发生断根，因此在熟悉所拔患牙解剖特点的前提下，经术前X线辅助检查发现以上情况就应在术中采用外科拔牙法（复杂牙拔除法）拔除患牙。（3）避免使用暴力：由于上颌后牙的牙根与上颌窦，下颌磨牙牙根与下颌管关系非常密切，甚至有些牙根突入上颌窦内，因此拔除这些解剖结构特殊的患牙或断根时，动作应轻柔，切忌使用暴力。（4）良好的术野：拔除这些部位的患牙时，对术野要有良好的显露和充足的光源，用外科专用吸引器吸除拔牙窝内的渗液和异物，特别是在拔除断根时，术者一定要在明视下清楚观察断根的位置和根骨间隙，避免盲目操作。如果发现根骨间隙不清晰，应使用牙钻进行增隙，要确保根挺或刮匙的刃部有足够的楔入空间。（5）要使用正确的操作方法：由于很多异常形态的断根向牙合向脱位的阻力较大，但向根尖方向移位的阻力很小，操作时应尽量选择冠向或侧方用力，避免向根方过度用力［10-11］。（6）当断根较深时，可以采用增隙的方法将其拔除。拔除上颌磨牙断根时，为避免损伤上颌窦，增隙深度不能超过牙根的长度；拔除下颌第三磨牙断根时，由于下颌神经管可位于断根的根方、颊侧或舌侧，为避免损伤下颌神经管，增隙应在断根的近中或远中实施，增隙深度不能超过断根长度，颊舌向宽度不能超过断根宽度，增隙后可使用根尖挺或刮匙拔除。对小于3 mm的断根，也可以采用外科专用长柄球钻将其磨除；对小于3 mm的无病变断根，也可以遗留于牙槽窝内，后期定期观察。（7）助手的配合非常重要：以上操作均应在直视下四手操作进行，医生和助手要密切配合，助手也要时刻观察患牙位置改变并及时吸唾保证术野清晰，避免盲目操作导致患牙或断根移位进入上颌窦或下颌管。（8）对于断根意外进入上颌窦及下颌管，术者切忌过于慌张，应根据自身条件尽量取出移位的患牙或断根，如因各种原因自身无法取出者，可转至相应的医疗机构进行处理，切忌抱有侥幸心理，因进入上颌窦及下颌管的患牙或断根，如不及时取出会造成更为严重的并发症［12］。根据我们的经验，如不及时取出进入下颌神经管的断根，其神经受压症状是很难自行恢复的，我们曾对进入下颌管3个月的断根取出后，患者的症状得到恢复。
参考文献 略