张志远：用好瓜蒌，关键在“量”

华医世界

图*国医大师张志远老先生

张志远教授重于辨证，精于用药，尤其善用瓜蒌。

在遣方用药上，张老强调一定要突出瓜蒌的用量，通过将其与诸药灵活配伍，可以更好地发挥瓜蒌清热化痰、宽胸散结、润肠通便的功效。

在临证治疗中，张老常以瓜蒌挂帅配合清热散结药治疗乳痈，以小陷胸汤加味治疗结胸证，以瓜蒌薤白半夏汤加味治疗胸痹。

此外，张老还创制了新方瓜蒌汤治疗结胸证，瓜蒌承气汤治疗便秘，临证治疗效果显著。

今天，小师妹将其临床灵活运用瓜蒌经验分享如下，供临床优秀中医师参考学习。

瓜蒌

瓜蒌，甘、微苦，寒。

关于其功效的记载，《神农本草经》言：“栝楼，味苦寒，主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤。”

《本草纲目》言：“润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结，利咽喉，止消渴，利大肠消痈肿疮毒。”

张老言瓜蒌分两种：

一是糖瓜蒌，种子少，瓤多，兼润肺止咳；

二是仁瓜蒌，种子多，瓤少，濡燥利肠，可治疗便秘。

瓜蒌皮、仁、瓤、根、全瓜蒌皆可入药，皮宽中开胸，瓤润肺祛燥，仁通利大便，根（天花粉）润肺生津，全瓜蒌综合运用可发挥全部功效，《伤寒论》《金匮要略》处方均投全瓜蒌，具有清热豁痰、宽中散结、开胸理气的功效。

张老临床通过将瓜蒌灵活合方入药，可有效的用于治疗乳痈、便秘、结胸证和胸痹等疾病。

突出用量

仲景先师组方，有小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，均投瓜蒌1枚，后世所用量一般在15～30g。

张老指出在用量上，无论开胸、散结、破积、行痹，用量轻者30g、重则100g，才能符合《伤寒论》《金匮要略》原书小、大一枚的要求。若药量达不到，则很难发挥功效。

张老在瓜蒌的用量上，一般剂量在40～60g，无不良反应。

对于慢性支气管炎、冠心病、间质性肺炎干咳无痰，投量一般在30g，以助水生津，润泽华盖；

对于习惯性便秘，肠道燥结，投量一般在40g，数日一行者，可用至100g，以开胸通肠；

对于妇女急性乳腺炎，红肿胀痛，投量一般在50g，以清热散结；

对于调理气、食、痰所致的结胸证，硬满、堵塞、疼痛、胸闷、纳呆、停食、内积，投量一般在40g，以宽中散结，最大量可开到1枚，约250g，无异常反应。

注重配伍

在药对配伍上，张老常将瓜蒌与枳壳和薤白配伍。

瓜蒌与枳壳，一红一黑，伤寒家谓之“两药佛”，张老指出，两者配伍可行气开结，对上焦痞闷、胸内胀满、大便不畅，凡气、火、痰、食、燥邪停聚，皆能应用，被称为小小承气汤；

瓜蒌与薤白，一可宽中破结，一可开滞通阳，二味组合，可调理胸痹喘息、咳嗽、短气、胸中疼痛。

此外，张老运用瓜蒌十分灵活，常据证合方用药。

若胸内满闷，则投瓜蒌60g，加枳壳20g、半夏10g；

心痹绞痛投瓜蒌50g，加砂仁15g、丹参30g、三七10g、薤白15g、郁金15g；

腹胀、纳呆、停食、胃有停积消化不良，投瓜蒌70g，加炒神曲15g、炒山楂15g、炒槟榔20g、枳壳15g、炒麦芽20g；

肺热口干、咳嗽，投瓜蒌50g，加玉竹15g、麦冬20g、桑叶15g、贝母15g；

肠道障碍，大便秘结，投瓜蒌40g，加生地黄15g、玄参15g、麻仁15g、大黄6g、元明粉6g；

急性乳腺炎，红肿胀痛，投瓜蒌50g，加蒲公英30g、败酱草20g、连翘15g、紫花地丁30g。

此外，对于热证阴虚水亏、津液匮乏口干舌燥者，张老常在麦门冬汤中加入瓜蒌；

对于外感发烧余邪未退者，常在竹叶石膏汤中添入本品，皆有效果。

临床效方和医案举隅

自创瓜蒌承气汤治疗便秘便秘乃粪便在肠内滞留过久，秘结不通或粪质干结，排出不畅的一种病证。

《黄帝内经·素问》言：“大肠者，传导之官，变化出焉。”即指出了大肠为传导糟粕的重要器官。

造成便秘的因素很多，其中大肠传导功 能异常是导致便秘的关键，若津液不足，肠道干燥失于濡润，则糟粕会积滞于肠道，日久则坚硬干涩，难出于魄门，发为便秘。

由于津液不足，肠道干燥而引起的便秘，张老常用瓜蒌治之，取其润燥滑肠之功。

对于习惯性便秘，大便数日一行者，张老常开30～90g的量，并据证增入枳壳、厚朴、生地黄、玄参、麦冬、海蜇、当归、肉苁蓉、何首乌、元明粉（极少量），药效甚佳。

医案举隅

1970年张老曾于山东济宁诊一老妇，身体虚弱，因肠梗阻大便燥结七日未下，胸闷、腹胀严重，喝鲜牛奶、蜂蜜、香油均无作用。

张老遂嘱其购枳壳10g、厚朴10g、瓜蒌1枚打碎，水煎分4次饮之。

饮了1剂，排出奇臭粪块半盆，腹胀消除，大呼轻松，又服了2剂，便秘完全消除。

按语：

张老指出此患者年长，且身体虚弱，故不可再用迅猛攻下之药，当用缓和之品以润下，且其肠道梗阻，大便燥结，故选用瓜蒌来润肠生津，实属对症用药。

瓜蒌与大黄泻火攻积直达肛门不同，其功在缓通，不属泻药。

此外，患者数日大便不下，腹胀严重，故又佐入枳壳、厚朴理气宽中、行滞消积。

张老将枳壳、厚朴、瓜蒌三味组成处方，名曰“瓜蒌承气汤”，以用于治疗肠燥津亏型便秘。

张老指出：“瓜蒌治疗，一言以蔽之，以开结为主，宜于上、中二焦。

大黄虽然通利居优，但对胸闷、胀满、梗阻用瓜蒌效果较好。”

故张老临床常用瓜蒌滑润肠道、缓解便秘，凡习惯性更衣不爽，胸闷胀满，外排困难，其则将小承气汤中大黄改瓜蒌以治之，疗效颇佳。

瓜蒌挂帅治疗乳痈

《圣济总录·乳痈》云：“……乳汁蓄结，气血蕴结，即为乳痈。”指出了乳汁郁积，积而生热，热盛肉腐是形成乳痈的重要病因。

《丹溪治法心要》云：“……乳子之母，或厚味，或忿怒，以致气不流行，而窍不得通，汁不得出，阳明之血，热而化脓。”即指出情志不畅、饮食不节可导致肝郁胃热，气血不通，乳汁蕴结化热，热盛成脓而形成乳痈。

张老认为乳痈多因气血流通不畅，蓄结生热而成，治疗当行气活血、清热散结。

其临床治疗乳痈重用瓜蒌，取其清热散结之效，再据证佐入他药，助力运化。

此法对治疗妇女乳痈、乳腺小叶增生尚未溃破化脓者，效果显著。

医案举隅

1970年张老于山东宁阳诊一30岁乳腺炎女子，左侧乳房红肿、灼热、坚硬、胀大、疼痛，日夜叫嚎，注射大量抗生素亦无效果，遂转中医调理。

张老即授以瓜蒌90g、蒲公英30g、紫花地丁30、败酱草20g、金银花20g、连翘15g、野菊花15g、大黄2g，

水煎分4次服，6小时1次，连用3天，病情大减，将量压缩一半，又饮4剂，则邪去而安。

按语：

根据患者乳房红肿、灼热、坚硬、胀大、疼痛等症状，可推断其属热毒，气血壅滞，不通则痛，故当以清热解毒为根本治法。

张老以瓜蒌挂帅清热散结，又佐以蒲公英、紫花地丁、败酱草、金银花、连翘、野菊花、大黄等大量清热解毒、祛瘀排脓之药。

张老指出，此方的灵魂在于突出瓜蒌之量，量小则无效，且因方含大量寒性药物，故不可久服，病情减则减量，症除即停服。

张老临证经验，调理乳痈初起，红肿胀痛者，常投瓜蒌50g、薤白10g、乳香10g、没药10g、蒲公英50g、紫花地丁50g、大黄2g，水煎分4次服，5小时1次，连用5天便可消散，能防止化脓；

严重者，则投瓜蒌60g、金银花15g、蒲公英30g、柴胡15g、浙贝母10g、青皮10g、制乳香6g、炒没药6g、大青叶15g，每日1剂，水煎分3次服，连用5～7天，红肿痛热便会自消。

对于乳癖，乳房内出现硬结，呈块状，有隐胀、痛感，月经来潮前逐渐加重，过后缓解者，投瓜蒌30g、薤白10g、柴胡15g、川楝子15g、香附10g、木香10g、王不留行15g、橘叶30g、红花10g。

每日1剂，水煎分3次服，7天可愈。

两方重用瓜蒌治疗结胸证

结胸证是以胸胁部的痛、硬、满为主，上连及头项颈部，下累及心、胃脘、腹及少腹。

关于病因病机，《伤寒来苏集》中指出“热入是结胸之因，而水结是结胸之本”。即“热入”和“水结在胸胁”是引发本病的关键因素。

张仲景在《伤寒论》中指出：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”

张老认为结胸证多因气郁、热聚、痰饮所致，临床治疗时当以泻热逐水为治疗原则，常在小陷胸汤的基础上进行加味，突出瓜蒌清热涤痰、宽胸散结的作用。

对于因食积所致胸闷、痞满、胀痛、压之硬痛、脉象弦滑，表现内实的结胸证，则用其新创的瓜蒌汤治之，以瓜蒌60g、厚朴20g、枳壳20g、半夏15g、薤白30g，水煎，分3次饮之，每日1剂。

诸药配伍不仅医上、中二焦阻塞，亦可通畅攻秘、解除疼痛、降逆止呕、行气破滞、宽中利膈。

医案举隅

1995年张老于山东德州诊一位40岁男子，症状为胸痛、胀满，如物堵塞，呼吸不畅，排便困难。

询诸近况，言日前参加朋友婚事，喝酒吃菜较多。

医院诊断其为胃扩张、胸腔积水、恶性肿瘤，考虑手术，家属恐惧万分，遂邀张老设方救治。

张老据症，诊断患者为结胸证，给予小陷胸汤加味，药用瓜蒌80g、半夏10g、黄连15g，加入枳壳15g、砂仁15g、大黄2g

水煎分4次服，5小时饮药120毫升，日夜不停，进行观察。

1剂药后，患者感觉舒适，连用3天，从肠道排痰、食、秽物半盆，立即感觉畅快，症状消失，随即而愈。

按语：

张老根据患者胸痛、胀满，如物堵塞，呼吸困难等症状以及医院的诊断，辨证患者为结胸证，故以小陷胸汤为基础进行加味治疗。

患者是因饮食过量，水谷不化，聚而生痰，日久生热，胸中痰火郁结而诱发结胸证，故用小陷胸汤。

方中瓜蒌清热涤痰，宽胸散结；

半夏燥湿化痰，降逆止呕；

黄连清热燥湿，泻火除痞。

张老指出此三药投量，以瓜蒌为主，一般开50～100g，与所载“大者一枚”相吻合，少则不易见效；半

夏、黄连亦发挥重要作用，在量上一般为瓜蒌的三分之一。

此外，张老又佐入枳壳理气宽中，行滞消胀；

佐入砂仁行气调中，和胃醒脾，以助运化；

佐入大黄以增通利之效。

诸药调和，可从上、中、下三焦多管齐下，同时调理诸证。

瓜蒌薤白半夏汤加味治疗胸痹

中医认为胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，与现代医学中的冠心病、心绞痛、心肌梗死等病相似。

关于胸痹的病因病机，《灵枢·本脏》云：“肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气”，其指出胸痹多与痰饮有关。

《素问·至真要大论》提出“太阳之胜寒厥之胃，则内生心痛”，即指出胸痹与“寒凝”和“脾胃不和”有关。

张仲景在《金匮要略》中进一步明确了胸痹的关键病机为阳虚阴盛，并确立了辛温通阳、化痰祛饮的治疗大法。

张老认为胸痹多由痰盛瘀阻所致，因平素饮食失调，损伤脾胃，使运化失司，聚湿生痰，上犯心胸，心脉闭阻所致；

或情志不畅，使肝失疏泄而导致气血运行不畅，脉络不利，痰瘀交阻，胸阳不运，心脉闭阻所致，治疗上主张通阳散结，祛痰宽胸。

瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，主要用来治疗痰盛瘀阻之胸痹证，张老常临证根据此方灵活加味以治疗胸痹，效果显著。

医案举隅

1992年张老于山东济南诊一老干部，其患冠心病供血不足已有10年，常胸闷，憋气，痰多气喘，呼吸困难，纳呆便溏，舌有瘀斑、齿痕，脉滑。
常感上腹左侧阵发性疼痛，牵及肩胛，近来日渐加剧，药物食化已不能制止。

张老遂开瓜蒌薤白半夏汤加味治之，药用瓜蒌40g、薤白20g、清半夏15g，加丹参30g、郁金15g、参三七10g，

嘱其每日1剂，分3次用，连饮15剂后，心电图改善，症状大减，将药量压缩一半，又服20天，大便通利，睡眠转好，症状基本消失。

5个月后，其女儿来济南，告知健康状况恢复如昔，且感冒小恙也很少。

按语：

此患者病症十分明确，有10年的冠心病史，且近日来疼痛加剧，已牵及肩胛，心痛彻背，此乃心气塞而不和也。

再根据其痰多，纳呆便溏，舌有齿痕，脉滑等症状，可诊断其为痰盛瘀阻，胸阳失运，气机闭阻，脉络阻滞而形成的胸痹，故以瓜蒌薤白半夏汤治之，瓜蒌润下通阴，薤白滑利通阳，可通经活络而使痹自开，清半夏则可清化痰热。

张老指出痰浊与瘀血往往同时出现，此患者舌有瘀斑，故又佐以丹参、郁金、参三七行气活血，祛瘀止痛。

张老言凡需开胸、降气、祛痰，医气短、喘息、咳嗽、胸痹疼痛放射到肩背皆可用此方，功效颇佳。

张老临证治疗用药勤求古训，博采众方。

应用瓜蒌突出用量，注重配伍，既注重在经方的基础上灵活加味，又能够出奇制新，创造新方，体现了辨证论治的中医思维。

经临床验证，张老运用瓜蒌治疗诸疾均有不错疗效，为临床治病和用药提供了宝贵的经验，值得后世学习和借鉴。

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