自发性丘脑出血并发脑室内出血与无脑室内出血患者的对比分析
李明霞 黄立 翻译 赵双平 校对
摘要
背景：本研究旨在比较自发性丘脑出血(STH )伴脑室内出血(IVH)患者与非IVH患者的特点。
方法：回顾性分析，收集我院2000年1月至2018年12月连续收治的STH患者的病历资料。将患有IVH和未患有IVH的STH患者的实验室和影像学结果、死亡率和功能恢复情况进行比较。
结果：2389例自发性脑出血患者中，233例(9.8%)纳入本研究。并发IVH 159例(68.2%)，多见于体重指数≥25、格拉斯哥昏迷评分3~8分、基础疾病、卒中家族史、后部/内侧/整体位置血肿、脑室扩大、大量出血、中线移位≥5 mm的患者。3个月病死率分别为25.8%和8.1% (P=0.039)，6个月功能恢复良好率分别为52.2%和31.0% (P=0.040)，12个月时延迟性正常压力性脑积水（NPH）发生率分别为10.8%和24.5% (P=0.062)。在12个月时，接受脑室外引流术(EVD)治疗的47名患者中有28名(59.6%)出现延迟NPH，接受内窥镜排空治疗的45名患者中有5名(11.1%)出现延迟NPH，接受其他手术的45名患者中有8名(17.8%)发生延迟NPH。
结论：并发IVH与STH患者的死亡率密切相关。在接受EVD治疗的STH合并IVH患者中，迟发性NPH的发生率更高。
关键词：脑室内出血；发病率；死亡率；正常压力性脑积水；结局；自发性脑出血；丘脑
引言
自发性脑出血(SICH)是一种发病率和死亡率高的严重疾病，占所有卒中病例的10%-15%。在韩国，脑血管疾病是2018年第四大常见死亡原因，每10万人中有44.7人死亡。此外，与蛛网膜下腔出血和动静脉畸形(AVM)相关的死亡率下降(归因于外科和重症治疗策略的改进)不同，与SICH相关的发病率和死亡率仍然高得令人无法接受，而且近期并无改变。
SICH可以影响任何地方的脑实质，但更常见的是影响特定部位，包括基底节、丘脑、桥脑和小脑。其中，丘脑出血占所有SICH病例的8.3%-15%，继发于起源于基底节的SICH。2014年日本一项关于SICH的前瞻性队列研究显示，丘脑出血的发病率不断增加，而壳核出血的发病率随着时间的推移不断下降。特别是在老年患者中。丘脑是位于中脑上方的椭圆形灰质区域，由多个与皮质、脑干、基底神经节、小脑和脊髓有共同联系的核组成。内侧临近第三脑室，外侧接触内囊的肢体。由于这些解剖学特征，丘脑出血可能常伴出血且可延伸至脑室。
尽管几项关于自发性丘脑出血(STH)的研究报道称，出血量和脑室扩张是患者预后不良的有力预测因素，但很少有研究探讨自发性丘脑出血(STH)患者中脑室内出血(IVH)的重要性，特别是关于STH起源的IVH的治疗策略。在实践中，根据出血的特点和患者的状况，治疗方法可以是多样化的：1)如果患者病情稳定且出血量小，则采用保守治疗；2)如果患者病情不稳定且血肿体积较大，则行开颅减压；3)单独进行立体定向血肿清除术或使用尿激酶溶栓治疗；4)单纯内窥镜下清除STH或IVH，然后行脑室外引流术(EVD)；5)单独进行EVD或随后使用尿激酶进行溶栓；6) 使用上述方法的联合治疗。然而，由于STH位于大脑深处，除了大量出血，使中线有很大的移位，手术治疗(如开颅手术清除血肿)并无明显益处。由于开颅手术的神经后遗症难以忍受，微创技术（如内镜下清除IVH或EVD，然后进行脑室内纤溶(IVF)通常被认为是首选治疗方案。一项系统性综述表明，对于自发性幕上出血继发于IVH的患者，应用神经内镜下清除IVH合并EVD可能是一种比IVF后EVD更好的治疗选择。
就IVH本身而言，起源于STH的IVH是死亡率增加和功能预后差的危险因素，特别是在STH患者中。在STH患者的长期随访中，尤其是合并IVH的患者，慢性脑积水的发生是常见的。这种继发性正常压力性脑积水(NPH)可能会影响STH患者后期的发病率。
因此，清除脑室的血液应该是STH清除术的一个额外的治疗目标。在急性脑积水的情况下，某些清除IVH的方法如EVD或内镜清除术，是强制性的步骤，但常被证明是不够的。
本研究旨在探讨合并IVH的STH患者的特点，并与无IVH的患者进行比较。第二个目的是根据不同的治疗方式检查STH合并IVH患者迟发性NPH的发生率。此外，这项研究试图通过测定30天死亡率和6个月功能恢复，并将结果与现有文献报道的结果进行比较，来验证队列的数据。
方法
数据收集
我们回顾性研究了三星Changwon医院脑血管病中心在截至2018年12月的最近19年中期间收治的被诊断为STH的患者。纳入患者年龄≥20岁，因为儿童患者很可能有继发性病因，如动静脉畸形（AVM）。此外，幕下出血患者被排除在外，因为与幕上出血患者相比，幕下出血患者出血大小的微小变化可能对生存率有着更大的影响。患者的临床信息由三名研究人员使用统一设计的报告表格从计算机数据库(PACS)独立获得。所有能识别患者身份的指标都隐藏在整理后的数据集中，以保护患者的隐私。纳入标准为经CT或MRI诊断为STH，并在神经症状出现后24小时内入住脑血管疾病中心。根据美国心脏协会卒中委员会(AHA)的建议，对候选患者进行常规血管造影以鉴别STH的继发原因，排除以下患者：颅脑外伤后颅内出血患者，CT血管造影中脑动脉瘤破裂患者，AVM患者，脑肿瘤患者，出血性倾向病患者和出血性脑梗死患者。
预后因素的确定
在记录的基线临床特征中，根据以往关于SICH的报告，这些特征被选为最相关的潜在预后指标。人口统计学变量包括年龄、性别、吸烟和饮酒史、体重指数(BMI)、意识水平、瞳孔异常、四肢无力和潜在疾病。入院时采用Glasgow昏迷量表评定意识水平。四肢运动无力分为有无肢体运动无力，肢体无力加重定义为潜在性偏瘫患者运动评分下降≥1分。由于在SICH病发作后的1-2天内血压通常显著升高，因此在发病时血压不在潜在的预后因素之中。
影像学和实验室特征
CT表现包括丘脑主要出血部位、丘脑外延伸、目前脑室肿大、丘脑血肿体积、大脑中线结构侧移等影像学特征。根据Kothari等人以前研究的公式，根据CT扫描估计丘脑的血肿体积。脑室内出血在CT扫描上被诊断为脑室高密度。根据Teramoto等人的研究，血肿的位置被分为前部、后部、内侧、外侧和全局。上述变量的影像学评估由两名不同的神经外科医生(TM nam和SH Kim)进行，他们对临床和人口学参数视而不见。如果两位研究人员在影像学解释上存在差异，他们会经过反复检查和讨论后确定了更准确的结果。
入院时获得的实验室参数在分析过程中根据截止值分成两类，这些参数包括白细胞计数、血小板计数、C反应蛋白水平、天冬氨酸转氨酶水平、丙氨酸转氨酶水平、血糖水平和HbA1c水平。
治疗方式
基于AHA指南建立的机构方案对患者进行治疗。治疗是按照我们中心先前报告的脑血管病中心的现行做法进行的。然而治疗并非严格执行的，允许初级主治神经外科医生行使他们的医学判断力。
对选定患者进行手术干预，如临床恶化并伴有丘脑外侵犯的中等或大量STH者，包括重度IVH，丘脑血肿体积≥30mL，血肿扩大的患者，以及神经功能进行性恶化的患者。手术入路根据STH的部位、大小和外科医生的偏好而个体化。开颅术、颅骨切除术、CT引导下立体定向血肿清除术用于STH的清除。术前CT评估，血肿体积为30-60ml时，且没有丘脑外延伸的患者通常进行立体定向血肿清除术。在最初的血肿抽吸或清除后，患者立即进行CT复查以评估导管放置情况。当复查 CT显示丘脑残留血肿时，通过导管注射尿激酶(6000U)以便于抽吸，12小时后再次进行CT扫描。对出血量10~30ml、神经功能严重缺损(肢体无力)的患者也行立体定向清除术。当血肿量为≥60ml时，行开颅或去骨瓣减压术。主治神经外科医生决定是否植入骨瓣(开颅手术或颅骨切除术)，视术中STH切除后有无脑肿胀而定。同时采用EVD和内镜下IVH清除术来清除并发的IVH。对于神经功能严重恶化和严重IVH合并CT显示急性脑室扩大的患者，EVD后内镜下清除是首选治疗方法。
保守治疗主要是为了控制高血压和颅内压。使用了几种药物来控制血压。通过静脉注射或口服给药降压药物，使MAP维持在100~400 mmHg范围内。此外，当CT显示占位效应或临床症状提示颅升高压时，给予高渗剂(甘油、甘露醇和其他类似药物)。计算并记录从发作到用药的时间。如果GCS评分为3的STH患者的家属均不想接受任何延长生命的医疗护理，则不采用维持生命体征的治疗方式。
评估结果
STH后对患者进行至少6个月的随访。根据CT诊断为STH后30天内的死亡率和STH发病后存活超过90天的患者的功能状态([MRS]、 [MBI])来评估预后。MRS和MBI评分为前一次报告。
为了便于统计，将患者分为两组，即“功能恢复良好”组(MRS评分为0~2分，MBI评分≥60分)和“功能恢复差”组(MRS评分为3~5分或MBI评分<60分)。有关死亡率和功能结果的信息主要从医疗记录中收集；通过电话访问从家庭成员那里收集信息；患者信息是在出院后在门诊直接收集的。
根据STH诊断后3个月的临床表现和CT表现，诊断为迟发性NPH。Hakim三联症的一个或多个临床特征，如对称步态障碍、尿失禁和记忆障碍，以及脑室扩大伴脑室周围水肿的CT扫描可诊断为STH后迟发性NPH。
统计分析
由于STH破入脑室是常见的现象，我们初步研究了并发IVH对STH患者临床预后的影响。为验证我们的队列，我们计划评估STH患者发病后30天死亡率和6个月时的功能恢复情况。因此，我们旨在确定与STH发生后30天死亡率和6个月时功能恢复的相关变量。
对所有研究对象的临床病史、影像学结果和实验室报告进行了分析。若医疗记录不完整，则通过电话随访家庭成员确认死亡日期。生存期定义为从STH确诊之日起至死亡。脑血管病中心的CT扫描日期记录为诊断日期。
统计分析采用SPSS软件(版本20.0)，采用t检验和非参数检验分别对连续变量和有序变量(如平均年龄)进行分析。离散变量(如性别、吸烟状况、长期饮酒、BMI、GCS评分、瞳孔异常、新发偏瘫、基础疾病、卒中家族史)采用Pearson χ2检验进行分析。最初使用χ2检验进行单变量分析，以确定潜在预后因素和结果之间的可能关联。
随后，进行多变量Logistic回归分析，以确定与功能恢复和死亡率独立相关的变量。采用Kaplan-Meier生存曲线分析评估累积事件。P <0.05具有统计学意义，所有检验均为双侧检验。
伦理声明
三星Changwon医院的机构审查委员会批准了这项研究(SCMC 2019-05-002)。所有分析都是根据《赫尔辛基生物医学研究宣言》的指导方针进行的。由于是回顾性研究和对参与者的最小危害，故放弃了获得知情同意的要求。
结果
2000年1月至2018年12月，2389例SICH患者在我所脑血管病中心接受治疗。其中254例( 10.6% ) STH患者入选本研究。然而，由于缺乏医疗记录或随访数据不完整，21名患者被排除在外。最后，233例(9.8%)患者被纳入本研究，所有患者均为首次确诊STH。患者平均年龄65.4±14.9岁(34.3~88.3岁)，女性128例(54.9%)。无IVH 74例(31.8%)，并发IVH 159例(68.2%)。
IVH患者与无IVH患者基线特征的比较
在人口学特征方面，在年龄、性别、吸烟史、长期饮酒、瞳孔异常或新发运动无力方面无明显组间差异。然而，与无IVH的患者相比，并发IVH的患者有更高的体重指数(P=0.037)，更低的GCS评分(P=0.032)，更高的基础疾病患病率(P=0.007)和更高的卒中家族史(P=0.040)(表1)。
并发IVH和无IVH的患者在影像学上STH的位置有明显不同。合并IVH的STH患者，与无IVH的患者相比，STH多见于后部( 34.5% vs 2.7%，P=0.007)、内侧( 37.1% vs 2.7%，P=0.003)和整体( 23.3% vs 1.3%，P=0.008 )。而合并IVH的STH患者，与IVH患者相比，多见于前区(31.1% vs 3.1%，P=0.016)、外侧区(44.6% vs 0.0%，P=0.005)、中央区(17.6% vs 1.9%，P=0.042)。与未患IVH病的患者相比，伴有IVH病的患者更容易发现以下影像学特征: 脑室扩大 (59.7% vs 4.1%，P=0.006)、STH体积增加≥60mL(31.4% vs 1.3%，P=0.013)、中线移位≥5 mm(49.7% vs 17.6%，P=0.041)。然而，无IVH的STH患者和合并IVH的STH患者丘脑外延伸的频率并无差异(详见表2)。
合并IVH的STH患者与不合并IVH患者的生化分析结果，包括白细胞计数、血小板计数、C-反应蛋白、血糖和肝酶水平，差异无统计学意义(表2)。
STH患者的治疗方式
233例STH患者中73例(31.3%)接受保守治疗，160例(68.7%)接受手术治疗。合并IVH的STH患者接受手术治疗的比例(86.2%) 高于无IVH患者(13.8%)(P=0.004)。就主要手术方式而言，19例(11.9%)行单纯EVD；45例(28.1%)行内镜下IVH清除术；73例(45.6%)行立体定向STH清除术；23例(14.4%)行开颅联合STH清除术(表3)。所有45名接受了内镜下IVH清除术的患者也都通过内镜插管途径行EVD。73例STH立体定向清除术患者中22例(30.1%)同时行EVD治疗，23例开颅切除STH患者中6例(26.1%)同时行EVD治疗。此外，在73例接受STH立体定向引流的患者中，66例(90.4%)患者通过插入STH腔内的引流导管进行纤溶治疗。
STH患者的治疗结果
总体而言，33名患者(14.2%)在STH发病后1个月内死亡，47名患者(20.2%)在STH发病后3个月内死亡(表4)。无IVH的STH患者1、3个月死亡率分别为5.4%、8.1%，合并IVH患者的1、3个月死亡率分别为18.2%、25.8%。
无IVH的STH患者在1个月、3个月和6个月的平均MBI评分分别为52.3、78.9和85.4，而合并IVH的患者在1个月、3个月和6个月的平均MBI评分别为26.7、55.3和64.2(表4)。两组间比较差异有统计学意义(1个月时P=0.028，3个月时P=0.017，6个月时P=0.036)。无IVH的STH患者在1个月、3个月和6个月的平均MRS评分分别为2.32、2.15和2.02，而有IVH的STH患者的MRS评分分别为3.61、3.24和3.11(表4)。两组比较差异有统计学意义(1个月时P=0.018，3个月时P=0.023，6个月时P=0.040)。延迟性脑积水在3个月时17例(7.3%)，6个月时36例(15.5%)，12个月时47例(20.2%)(表4)。术后3个月功能恢复良好率分别为33.5%和20.3%(P=0.154)，6个月功能恢复率分别为51.6%和31.7%，6个月时，合并IVH和未合并IVH的患者的功能恢复良好率分别为55.2%和33.8%(表4)。
在接受保守治疗的STH患者中，总死亡率为3.1%(2/64例)，而因病情较差(例如GCS评分为3)而放弃积极治疗的STH患者的总死亡率为100%(9 / 9例)。，在接受手术干预的STH患者中，死亡率为22.5%(36/160例)(表5)。在接受手术治疗的患者中，单纯行EVD者4例(21.0%)，内镜下IVH清除术45例(11.1%)，STH立体定向清除术19例(26.0%)，开颅切除STH者8例(34.8%)。死亡率则因手术时间不同而不同(表5)。
STH患者3个月死亡率的预测因素
在单变量分析中，下面的变量与STH患者的3个月死亡率相关的如下(表6)。出现时的GCS评分(3-8 vs 9-15；HR：3.327；95% CI：1.928-4.726)，瞳孔反应性(0 vs 2；HR：4.058；95%CI：2.274-5.842)，出血部位(全局vs 非全局；HR：2.994；95%CI：1.843-4.145)，STH的丘脑外延(是vs否；HR：3.052；95%CI：1.243–4.861)，初始IVH(是与否；HR，3.641；95%CI，2.643-4.639)、基础疾病(存在与不存在；HR：2.477；95%CI：1.196-3.758)以及治疗方式(手术与保守；HR：3.805；95%CI：2.241-5.369.)。
在多变量分析中，下面的变量与STH患者3个月死亡率独立相关出现，GCS评分(3-8 vs 9-15；HR：5.712；95%CI：3.064-8.358)，瞳孔反应性(0 vs 2；HR：3.525；95%CI：1.886-5.164)，出血部位(全局vs非全局；HR：2.217；95%CI：1.089-3.345)，STH丘脑外延(是vs否；HR：4.320；95% CI, 2.644–5.995), 初始IVH(是vs否，HR, 2.543; 95% CI, 1.566–3.518) ，基础疾病(存在vs不存在；HR:3.615；95%CI：2.514-4.716)。然而，在单变量分析中显示与3个月死亡率相关的治疗方式与多变量分析中的3个月死亡率没有统计学相关性(HR，1.674；95%CI，0.986-2.362；P=0.079)(表6)。
STH患者6个月时功能恢复不良的预测因素
在单变量分析中，下列变量与6个月后功能恢复有关(表7)。出现时的GCS评分(3-8 vs 9-15；HR：3.426；95%CI：2.624-4.228)，瞳孔反应性(0 vs 2；HR：3.163；95%CI：1.909-4.417)，出血部位(全局vs非全局；HR：2.348；95%CI：1.365-3.331)，STH的丘脑外延(是vs否；HR：2.718；95%CI: 1.219–4.217)，初始IVH(有vs 无；HR:2.569；95%CI:1.483-3.655), STH体积 (≥ 60 vs < 30; HR：4.016; 95% CI：2.645–5.387)。
在多变量分析中，在单变量分析中在 6个月时功能恢复相关的所有因素显示以下因素也与功能恢复独立相关，如下所示:呈现时的GCS评分(3–8 vs 9–15；HR，6.471；95%CI，3.624–9.318)，瞳孔反应性(0 vs 2；HR，4.882；95%CI，2.643–7.121)，出血部位(全局与非全局；HR，4.153；95%CI，2.316–5.989)，STH外延伸，STH体积。然而，在单变量分析中在6个月时与功能恢复有关的初始IVH在多变量分析中并未显示独立关联（表7）。
与3个月死亡率独立相关的两个因素，如：初始IVH和基础疾病，与STH发生后6个月的功能恢复无关。因此，以下因素与3个月的死亡率和6个月的功能恢复有关：GCS评分、就诊时的瞳孔反应性、出血部位和STH的丘脑外延伸。
STH后迟发性脑积水
对所有存活的患者进行了超过12个月的随访。随访时间12.3~68.9个月，平均27个月。73例保守治疗的患者(51例无IVH，22例IVH)中，3例(1.3%)出现迟发性NPH，无IVH的51例(0.0%)和22例合并IVH的STH患者中3例(13.6%)发生迟发性NPH。
159例STH合并IVH患者中，22例(13.8%)行保守治疗，45例(28.3%)行内镜下IVH清除术(31例单纯内镜清除术，14例联合手术)。47例(29.6%)接受了IVH的EVD治疗，其中单纯EVD 16例，EVD联合STH清除术或开颅手术31例。45例(28.3%)采用非EVD联合手术治疗(28例单纯立体定向排空或立体定向排空后溶栓，17例开颅联合脑室造口或开颅联合脑室造口加溶栓)。接受基于EVD的IVH治疗的患者比接受基于内镜的IVH治疗的患者显示延迟NPH的发生率更高。在接受血管内出血治疗的患者和接受内镜治疗的患者中，12个月随访时延迟脑出血的累积发生率分别为59.6%(28/47)和11.1%(5/45)(P=0.007)(图1)。在45名STH患者中，包括并发IVH的患者，他们接受了手术治疗，如立体定向排空术加或不加后续纤溶或开颅血肿清除，9例(20.0%)患者发生了迟发性NPH(表8)。
在用Logistic回归模型进行的多因素分析中，在单因素分析中显示与12个月后延迟发生NPH相关的几个因素如下：初始脑室扩大(是与否；HR，3.685；95%CI，1.291-6.079)，初始IVH(是与否；HR，8.363；95%CI，4.867-11.859)，以及内窥镜排空与其他手术治疗(HR，0.514；95%CI，0.188-0.841)。然而，在单变量分析中，丘脑外延、出血量、手术治疗与保守治疗、基于EVD的治疗与其他手术治疗、以及其他非基于EVD的治疗与其他手术治疗相比，在单变量分析中与12个月后NPH的延迟发展没有显示出独立的相关性(表9)。
讨论
对STH患者进行回顾性分析，比较IVH患者和非IVH患者的临床特点和转归。据我们所知，关于STH患者发生IVH的易感因素的全面研究以前没有发表过。虽然在STH患者中IVH合并STH的比率约为45%，但这项研究显示STH患者并发IVH的比率相对较高，为68.2%。由于我们研究所是我省官方的区域性急救医疗中心，为350万人口提供服务，我们倾向于接收更多的危重患者。神经功能状态稳定、生命体征稳定、STH量较小的患者一般在综合社区医院就诊。因此，本院收治的STH患者的病情可能比其他文献报道的更严重，这可能是本研究中STH患者伴发IVH的比率高于现有文献报道的原因。
本研究提示高BMI、低GCS评分、基础疾病、卒中家族史等临床因素在合并IVH的STH患者中可能更为常见。然而，在整个SICH患者队列中，这些临床因素通常与较差的预后相关。此外，我们发现有IVH的STH患者和无IVH的STH患者在某些影像学因素上存在差异，如STH的位置、脑室扩大和中线移位。脑室增大和更多的中线移位被认为是STH患者并发IVH的结果，而不是IVH和STH并发发展的原因。全球位置是唯一与死亡率和功能恢复相关的独立因素。在丘脑出血部位方面，已有多项研究报道了STH患者丘脑出血部位与IVH发生的关系。Neisewander等28名STH患者中发现IVH的检出率为76.8%(168例STH患者中129例)，其中前部是STH最常见的起源部位(94.4%)。后方和侧方与整体或内侧位置相比存活率较高(P=0.003和P=0.013)。在本研究中，内侧位置是脑室出血最常见的起始点(37.1%)，后方位置次之(34.6%)。与Neisewander等人的研究相反，在这项研究中，起源于STH的IVH的前部位置相对较少，仅为3.1%。在STH合并IVH的患者中，1个月的死亡率略有不同，在我们的研究中为18.2%，在Neisewander等人的研究中为30.2%；这两项研究中STH的不同位置可能解释了这种差异。然而，这些结果必须通过多中心随机临床试验来验证。
与以往研究相似，本研究中伴行IVH的STH患者的预后也比不伴行IVH的患者更差。正如以前报道的那样，IVH的存在被认为是SICH预后的一个强有力的预测因素，控制颅内压升高是一个重要的治疗策略。STH合并脑室出血破裂患者，由于梗阻性脑积水和血液凝块的质量效应，可导致颅内压升高和脑疝，预后较差。与STH脑室扩张相关的死亡率为40%-52%。本研究的3个月死亡率为25.8%，是相对较低的。本研究中死亡率较低的原因可能是STH合并IVH患者的患者数量不同，特征不同，治疗方法复杂，与以往的研究报道的结果相比，可能是因为STH合并IVH的患者数量不同，特征不同，治疗方法也不同。
由于并发IVH的SICH患者死亡率和发病率较高，IVH的管理是计划治疗时的另一个问题。如果没有特殊的IVH治疗，预后不良的风险是90%，死亡的风险是78%。因此，通常认为放置EVD导管和自然引流IVH。然而，EVD可能会因导管与血块堵塞而并发。近年来，通过EVD导管将纤溶剂(如重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)或尿激酶)注入脑室已被认为是维持导管修补的有效方法。IVF治疗IVH的疗效仍有争议。尽管159例STH合并IVH患者中有47例接受了EVD导管置入和IVH自然引流，但没有一例患者在EVD后接受IVF治疗。在47例接受EVD治疗的IVH患者中，12例(25.5%)死于STH合并IVH，与所有STH合并IVH患者的死亡率(25.8%)相似。即使在47例置入EVD导管并自然引流IVH的患者中，也有31例同时行立体定向或开颅手术切除STH。但他们的病死率并不比所有STH合并IVH患者的病死率差。这表明，即使没有IVF，简单的IVH引流，随后的STH引流也可能有一定的好处。然而，我们的结果与一项优秀的随机多中心临床试验的结果不同，该试验显示使用rt-PA进行IVH的IVF对6个月死亡率有积极影响。这种差异可能是由于患者群体的差异。这项研究包括仅源于丘脑出血的IVH患者，但他们的研究包括有非创伤性脑出血的IVH患者。他们的研究还表明，丘脑出血的位置在IVH的IVF治疗中是一个不良的预后因素。
就内镜排空作为STH并发IVH的另一种治疗方式而言，最近的一项随机临床试验显示，分流依赖型脑积水的发生率明显降低。他们在重症监护病房的住院时间比因传播感染引起的脑室出血的血管造影手术短。这项研究没有报告两组之间90天的死亡率有任何差异(血管造影组为16.6%，内窥镜组为20.8%，P=0.710)。与陈的研究相比，我们注意到这项研究中3个月死亡率的统计学差异(47例接受腔内出血血管疏通术的患者为25.5%，而45例接受腔内出血清除术的患者为11.1%，P=0.047)。虽然这项研究不是随机前瞻性研究，但患者数量多于他们的研究(48名患者vs 92名患者)。
从文献回顾来看，IVH和丘脑出血都是永久性脑室腹腔分流(VP)的有力预测因素，大约66%的丘脑出血患者需要分流。特别是在丘脑出血引起的IVH患者中，分流依赖型脑积水的发生率被认为高于66%。Chen等人报道，在48例丘脑出血引起的IVH患者中，33例(68.8%)需要永久性VP分流术。然而，内窥镜手术组中只有47.62%的患者需要VP分流术。相比之下，90.48%的EVD组需要分流。内窥镜手术的分流依赖型脑积水发生率显著降低(P=0.002)。在本研究中，159例STH合并IVH患者中有45例(28.3%)因NPH延迟而在随访期间接受了VP分流术。在接受内镜治疗的患者中，VP分流术用于迟发性NPH的比率为11.1%(5/45)，在接受EVD治疗的患者中，59.6%(28/47例)的差异源于对分流依赖型脑积水和迟发性NPH的不同定义。分流依赖型脑积水是根据Graeb评分定义的。本研究中的迟发性NPH是通过临床表现(Hakim三联症)和CT扫描发现的脑室肿大(Evan's Ratio>35%)来诊断的，而本研究中的迟发性NPH是通过临床表现(Hakim三联症)和脑室肿大(Evan’s Ratio>35%)来诊断的。不管临床上必须治疗的脑积水的发生率不同，两项研究都表明内镜清除术可以有效地减少STH患者脑积水的发生，特别是在并发IVH的患者中，这两项研究都表明，内镜下排空可以有效地减少STH患者脑积水的发生，尤其是在并发IVH的患者。
尽管这项研究表明几个临床因素，如高BMI、低GCS评分、基础疾病和卒中家族史与STH患者IVH的发生有关，并且内镜下IVH清除术比基于EVD的治疗有更好的结果，但必须注意几个重要的限制因素。首先，最重要的局限性是研究的回溯性带来的固有偏倚。我们试图通过从完整的医疗和影像记录中收集患者数据，并招募使用具体方案治疗的患者来减少这种偏倚。当神经外科主治医师根据AHA的SICH指南根据自己的经验选择神经外科治疗方案时，选择偏倚是不可避免的。虽然多名研究人员在没有任何患者事先信息的情况下，独立审查了放射影像，但我们不能明确地断言在这项回顾性研究中没有偏见。具体地说，单纯使用CT图像很难确定STH在丘脑中的位置，特别是在伴发IVH的STH患者中。然而，尽管做出了这些努力，这项研究得出的结论必须通过前瞻性和随机临床试验来验证。
其次，虽然这项研究表明内镜下清除STH患者的IVH对死亡率有好处，但治疗方式不能进行同质分类。由于分析主要在STH受试者中进行，在评估内镜下排空或EVD治疗IVH的作用时，STH的特征对临床结果的主要影响可能会影响结果。IVH的治疗方式不是预测STH患者预后的独立因素。在计划STH合并IVH的外科治疗时，应分别考虑STH和IVH的治疗策略，以便同时处理STH和IVH。因此，对合并IVH的STH患者，根据患者的神经功能状态和影像学特点，可采用保守治疗、EVD加IVH自然引流、内镜下IVH清除、立体定向STH清除术、开颅加STH清除等多种治疗方法。此外，我们没有实施内窥镜第三脑室造口术(ETV)和IVF以减少分流手术的需要。另一种方法是，如果可能的话，短时间行EVD(溶栓)，然后在内镜下进行ETV，或许可以减少分流手术的需要，改善STH患者的预后。要证实这一点，还需要进一步的研究。
最后，对STH患者可能存在选择偏倚。由于我所作为省内官方区域急救医疗中心的独特地位，我们队列中的STH患者可能具有不同的临床和放射学特征。与社区医院相比，大学医院的专科脑血管中心倾向于照顾更多有血管病变和高级危重护理需求的患者。我们机构的患者表现出相对较高的并存率和较差的社会经济地位，这与中风和不良后果的风险增加有关。因此，这个队列可能不能代表普通STH患者的特征。为了验证本研究的结果，有必要进行多中心全球研究。
总而言之，我们发现合并IVH的STH患者和无IVH的STH患者的特征有几点不同，并建议并发IVH应该与死亡率独立相关。因此，我们认为，与其他手术方式的死亡率相比，使用内镜积极切除源于STH的IVH可能会提高患者的死亡率。尽管与6个月的发病率无关，合并IVH的STH患者可能比无IVH的STH患者更容易发生延迟性NPH。因此，通过实施内镜下IVH排空来预防迟发性NPH的发展可能是很重要的。然而，必须用多中心前瞻性随机临床试验来验证数据，以克服单中心回顾性研究的遗传局限性。
中南大学湘雅医院
重症医学科