一起呼吸鸭：医院获得性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)

医院获得性肺炎(HAP)

HAP定义为住院 > 72小时后出现新的影像学变化伴感染证据。HAP是医院获得性感染死亡的主要原因之一，常发生于ICU外。肺吸入可能是最常见的原因。上呼吸道定植革兰氏阴性菌（75%的人在48小时内），广谱抗生素和胃pH值变化导致情况恶化，这意味着上消化道(GI)不再无菌。意识水平下降（如药物过量/癫痫发作）、吞咽困难、影响括约肌闭合的上消化道疾病（如原位鼻胃[NG]管）和反流增加的原因（如高容量NG喂养）会增加误吸风险。其他风险因素包括慢性肺病或其他合并症（尤其是糖尿病）、年龄、类固醇和细胞毒性药物。

呼吸机相关性肺炎(VAP)

VAP定义为机械通气患者在气管插管48小时后发生肺炎，影响5-25%的插管患者。临床上，随着新的x线表现的出现，炎症标志物可能升高，发热可能发展或增加，氧合可能恶化。与机械通气时间延长有关，（作为独立因素）与死亡率过高有关。一些ICU使用VAP发生率，尤其是迟发型VAP，作为为插管重症患者提供护理的质量指标。

发病时间是一个重要的流行病学变量

早发性VAP发生在机械通气的前5天内，预后较好，更可能由社区微生物（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌）引起。

迟发型VAP发生在第5天后，更常由多重耐药病原体引起，如铜绿假单胞菌、耐药肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，死亡率更高。

通过使用“集束化护理”可以降低VAP的发生率。

一揽子护理是一组小的、简单的科学基础要素（通常为3-5个），当一起实施时，可改善结局。

护理流程的要素

卫生部2011年VAP集束化包括六个要素

下面列出的6项行动是推荐的良好做法：

1、床头抬高：床头抬高至30°~45°(除非有禁忌证)；

2、镇静水平评估：除非患者清醒舒适，否则至少每天减少/保持镇静进行评估（除非禁忌）；

3、口腔卫生：每6小时用葡萄糖酸氯己定（≥1-2%凝胶或液体）清洁口腔一次（因为氯己定可被牙膏灭活，因此其使用与刷牙之间应至少留有2小时的间隙）。每12小时用标准牙膏刷牙一次；

4、声门下吸引：如果患者预期插管 > 72 h，则使用具有声门下分泌物引流口的气管插管（气管内或气管造口术）。每1-2小时通过声门下分泌口抽吸分泌物。

5、气管插管套囊压力：每4小时测量一次套囊压力，维持在20-30 cmH2O（或吸气峰压以上2 cmH2O）之间，并记录在ICU图表上；

6、应激性溃疡预防：根据当地制定的指南，应激性溃疡预防仅处方给高危患者。每日审查预防治疗。

其他干预措施（如选择性消化道净化[SDD]）仍存在争议，且缺乏确切的益处证据。

由于长期通气和既往广谱抗生素使用会增加耐药性，VAP的治疗可能很困难；参考当地指南或与微生物学家讨论。