温病丨“秋燥”的病因病机及辨证论治
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清初喻嘉言着有论述燥邪为患的专篇“秋燥论”,首创秋燥病名。但对燥邪的性质,各医家又有不同看法,如喻嘉言认为燥属火热,而沈目南却认为燥属次寒。吴鞠通则以胜复气化之理来论述燥气,大旨以胜气属凉,复气属热。俞根初、王孟英、费晋卿均认为秋燥有温、凉两类。秋燥有温燥、凉燥之分,凉燥不属温病范畴,此文论述的秋燥是指温燥而言。
现代医学中发于秋季的上呼吸道感染、急性支气管炎等,可参考本病辨证施治。
1 病因病理
本病的发生,是感受秋令燥热病邪而成。秋天气候有偏热、偏凉之不同。在久晴无雨,秋阳久曝之时,感之者多病温燥;若是秋深初凉,西风肃杀之时,感之者多病风操,亦即凉燥。
由于秋日燥金主令,肺属燥金,故燥气内应于肺,肺合皮毛,所以本病初起多邪在肺卫,出现肺卫证候。此与风温初起的证候表现大致相似,所不同者,本病有明显的津液干燥见证。这是本病的特征,也是与其它温病初起见证的不同之点。
肺卫燥热之邪不解,势必内传人里。由于燥气易耗津液, 一经化热传里,其津液干燥之象更为明显。若燥热在肺,易成肺燥阴伤,或进而导致肺胃阴伤。传入阳明胃肠,易成肺燥肠闭或阴伤腑实之证。若化燥传人营血,也可出现络伤咳血或气血两燔之证。传入下焦,则多伤肝肾之阴,易导致水不涵木,虚风内动等病证。若初起治疗得当,或患者素质较好,则一般不致发展到深入下焦的地步。
2 诊断要点
3 辨证论治
燥邪为病,最易伤津,故本病治疗原则应以滋润为主,即所谓“燥者濡之”。然而,秋燥一病毕竞是由外感燥气而成,初起具有表证,因此本病初起治疗,于润燥同时,还必须分别病邪属性,予以解表之治,以透邪外出。具体地说:温燥邪在肺卫之治,法宜辛凉甘润。“上燥治气、中燥增液、下燥治血”,可作为秋燥初、中、末三期治疗大法的概括。
燥气的性质有其特殊性。燥性虽近于火,但又不同于火,所以治燥不同于治火。一般温病在化热化火之后,常用苦寒清热泻火之法,惟燥证则喜柔润,最忌苦燥。因此,治火可用苦寒,治燥必用甘寒;火郁可以发,燥胜必用润;火可以直折,燥必用濡养。对于秋燥的治法,汪瑟庵在《温病条辨》按语中总结说:“燥证路径无多,故方法甚简,始用辛凉,继用甘凉,与温热相似。但温热传至中焦,间有当用寒苦者,燥证则唯喜柔润,最忌苦燥,断无用之之理矣”。这对于燥证的治疗颇有临床指导意义。
(1)邪在肺卫证治
症状:发热,微恶风寒,头痛,少汗,咳嗽少痰,咽干鼻燥,口渴,苔白舌红,右脉数大。
本证为温燥初起邪袭肺卫之候,因其燥热袭表,故见有发热,恶寒,头痛,少汗等表证。由于燥热在肺肺津受伤,则有咳嗽少痰,咽干,鼻燥,口渴等津液干燥表现。苔白舌红,右脉数大,也均为燥热侵袭肺卫之征象。
本证与风温初起的症状颇多相似,病机均属邪在肺卫,两者所不同的是:在感邪和发病季节上,风温为感受风热病邪而引起,多发生在冬春季;本病为感受燥热病邪而引起,多发生在秋季。在证候表现上,秋燥除具有与风温基本相同的卫表症状外,尚有津液干燥的特征。在病情转归上,风温易于逆传心包,而秋燥则不常见。
治法:辛凉甘润,轻透肺卫。
方药:桑杏汤(《温病条辨》)
桑叶一钱,杏仁一钱五分,沙参二钱,象贝一钱,豆豉一钱,栀皮一钱五分,梨皮一钱
水二杯,煮取一杯,顿服之,重者再作服。
本证为温燥袭于肺卫,其治法既不同于风寒,又不同于风热。因此辛温之品固不可用,纯予辛凉又不完全合拍。根据温者宜凉、燥者宜润的原则,本证治疗宜用辛凉甘润,方用桑杏汤。方中以桑叶、豆豉辛散透邪,杏仁、象贝宣肺止咳,栀皮清热,沙参梨皮养阴润燥,以使邪去而不伤津,润燥而不碍表,共奏疏表润燥之效。若感燥邪不甚,其证情较轻浅者,可用桑菊饮轻透肺卫之邪。
(2)邪在气分证治
①燥干清窍
症状:耳鸣,目赤,龈肿,咽痛,苔薄黄而干,脉数。
本证为上焦气分燥热扰及清窍所致。因咽喉为肺之门户,牙龈为阳明经脉所络,燥热随经上干,所以咽痛龈肿。清窍受扰,故有耳鸣、目赤等证。苔薄黄而干,脉数为燥热之征。
治法:清宣上焦气分燥热
方药:翘荷汤《温病条辨》)
薄荷一钱五分,连翘一钱五分,生甘草一钱,黑栀皮一钱五分,桔梗三钱,绿豆皮二钱
水二杯,煮取一杯,顿服之。日服二剂,甚者日二服。
本证因燥热之邪上干,清窍为之不利,病位在上,病势轻浅,故治疗当以轻清宣透,清解上焦燥热为主。方用翘荷汤,取薄荷辛凉以清头目,连翘、栀皮、绿豆衣清解燥火,甘草、桔梗以利咽喉而消龈肿。此为辛凉清火之轻剂,符合“治上焦如羽'之大旨。它如桑叶、蝉衣亦可加人,如耳鸣可加苦丁茶,目赤加菊花、夏枯草,咽痛加牛蒡子等。必须注意的是本证当禁用苦重之品。
②燥热伤肺
症状:身热,干咳无痰 ,气逆而端,咽喉干燥,鼻燥,齿燥,胸满胁痛,心烦口渴,舌苔薄白而燥或薄黄干燥,舌边尖红赤等。
此为肺经燥热化火,耗伤阴液之证。肺为热灼,肺气失于清肃,则见身热,干咳无痰,气逆而喘。热壅于肺,气机失畅,则胸满胁痛。燥伤津液,故咽喉干燥、鼻燥、齿燥。热灼阴伤,故见心烦口渴。本证苔薄白而燥,是因燥热迅即由卫及气,化火伤阴所致,故舌面干燥而苔色未及转变。一俟邪留气分时间稍久,苔必由白转黄,舌面必进一步干燥,对此种薄白而燥之苔切不可以作表未解而津伤。综合诸症全面分析,本证病机当是在气而不在卫亦不在营血。
治法:清肺润燥养阴
方药:清燥救肺汤(《医门法律》)
石膏二钱五分,冬桑叶三钱,甘草一钱,人参七分,胡麻仁一钱(炒研),真阿胶八分,麦门冬一钱二分(去心),杏仁七分(去皮 ,麸炒),枇杷叶一片(去毛,蜜炙)
水一碗,煮六分,频频二、三次温服。
本证为燥热化火,伤及肺气肺阴。肺之气阴两伤,既不能用辛香之品,以防耗气,亦不可用苦寒泻火之品,以防伤律。治疗当以清肺润燥为主,方用清燥救肺汤。本方取桑叶、杏仁、枇杷叶轻宣肺气而止咳,石膏清肺金燥热,阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液。《难经·十四难》云:“损其肺者益其气”,故用人参、甘草益气生津。合之以共奏清泄肺热、润燥养阴之功。若肌表尚有邪热,则又当稍参轻宣之品,如连翘、牛蒡子等以透邪外泄,同时可暂去阿胶以防其恋邪。若痰少者可加瓜蒌皮、贝母化痰。
③肺燥肠热,络伤咳血
症状:初起喉痒干咳,继则因咳甚而痰粘带血,胸胁牵痛,腹部灼热,大便泄泻,舌红,苔薄黄而干,脉数。
秋燥初起,燥热在肺,故喉痒干咳。继而燥热化火,肺络受伤,故痰粘带血而胸胁作痛。津伤而肺、肠有热,故舌红,苔薄黄而干,脉数。肺与大肠相表里,肺中燥热之邪下移大肠,故见腹部灼热如焚而大便泄泻。此种便泄,多是水泄如注,肛门热痛,甚或腹痛泄泻,泻必艰涩难行,似痢非痢。《素问.至真要大论》云:“暴注下迫,皆属于热”,此属热利,与虚寒利下而无热象者迥不相同。
治法:清热止血,润肺清肠。
方药:阿胶黄芩汤(《通俗伤寒论》)
陈阿胶、青子芩各三钱,甜杏仁、生桑皮各二钱,生白芍一钱,生甘草八分,鲜车前草、甘蔗梢各五钱
先用生糯米一两,开水泡取汁出,代水煎药。
本证是因肺燥肠热而致咳血泄泻,治当清热以止血,清肠以止泻。肺与大肠同治,方为全面,方用阿胶黄芩汤。以甜杏仁、桑皮、甘蔗润肺生津且止咳嗽,阿胶养血以止血,芍药合以甘草酸甘化阴,且能缓急止痛,再配黄芩苦寒以清肺与大肠之热而坚阴,车前草以导热下行,又能清肠止泻。
④肺胃阴伤
症状:身热不甚, 干咳不已,口舌干燥而渴,舌红少苔,脉细。
此为燥热渐退而肺胃津伤未复之候。肺阴伤则咳嗽不已而少痰,胃阴伤则口舌干燥而渴,以外感之邪渐净,故身热不甚。由于邪去而肺胃津伤,故舌质多为光红而少苔,脉象多细。本证与前证比较,均为燥热伤津,但前证为阴伤而燥热正盛,本证以津伤为主而燥热已轻。
治法:甘寒滋润, 清养肺胃。可用沙参麦门冬汤,津伤甚者合以五汁饮。
方药:
沙参麦冬汤(《温病条辨》)
沙参三钱、玉竹二钱、生甘草一钱、冬桑叶一钱五分、麦冬三钱、生扁豆一钱五分、花粉一钱五分)。
五汁饮(《温病条辨》)
梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁(或用蔗浆)
临时斟酌多少,和匀凉服。不甚喜凉者,重汤炖温服。
本证外邪已解,燥热不甚,以津伤为主,故治疗重在滋养肺胄津液,方用沙参麦冬汤。方中以沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺胃之阴,扁豆、甘草益气培中,和养胃气,配以桑叶轻宣燥热。合之具有清养肺胃,生津润燥之功。
究本证性质,实为邪少而虚多,虚在肺胃津伤,故只宜甘寒忌用苦寒。吴鞠通说:“温病燥热,欲解燥者,先滋其干,不可纯用苦寒也,服之反燥甚'。此正说明苦寒之品不仅不能退虚热,反有苦燥劫津之弊。
⑤肺燥肠闭
症状:咳嗽不爽而多痰,胸腹胀满,便秘等。
此证为肺有燥热,液亏肠闭,肺与大肠同病之候。表证虽解,但肺受燥热所伤,气机失于宣畅,故咳而不爽,肺之输布失职,则津液停聚而为咳嗽多痰。肺不布津,大肠失于濡润,传导失常,则糟粕停聚于内而为便秘腹胀。此与阳明腑实证的区别在于:本证虽有腹胀、便秘,但无腹痛拒按,舌苔也无焦老燥裂起刺。
治法:肃肺化痰,润肠通便。
方药:五仁橘皮汤(《通俗伤寒论》)
甜杏仁三钱(研细),松子仁三钱,郁李仁四钱(杵),原桃仁二钱(杵),柏子仁二钱(杵),橘皮一 钱半(蜜炙)
本证之便秘是因肺燥而影响及肠,肠中缺乏津液所致,与阳明燥实内结者不同,故不任承气苦寒攻下,宜用肃肺化痰,润肠通便之五仁橘皮汤为治。方中松子仁、郁李仁、桃仁、柏子仁均富有油脂而具有润燥滑肠之功。甜杏仁既能润肺化痰,又可宣开肺气,滑肠通便。橘皮能化痰行气除胀,且助运行,使诸仁润而不滞。所以用蜜炙,亦取其润而不燥之意。全方意取肃肺润肠,因肺与大肠相表里,肠润便通则肺气易降,肺气降则大便亦易于通下。
⑥腑实阴伤
症状:便秘,口干唇燥,身热,或见谵语,苔黑干燥,脉沉细。
此为燥热内结阳明,津伤肠燥之证。阳明热结津伤,故大便不通,津液耗伤,故口干唇燥,腑热太盛,上冲扰及神明则见谵语。热结阳明,津液被灼,故舌苔色黑而干燥,脉见沉细。综观本证,实为土实水虚之候。本证与前证均有大便秘结,然病机则有不同:前证为肺不能布化津液而肠燥便秘,并无谵语及苔黑干燥等热盛见症;本证为燥热结滞而腑实津伤,并无咳嗽多痰等肺家见症。同为津伤便秘而病机则并不相同,所以具体的证候表现即有显著区别。
治法:滋阴通下
方药:调胃承气汤加鲜首乌、鲜生地、鲜石斛等。
本证既为燥热内结,当攻下以泻实;津液受伤,又当滋养阴液以润燥。选用调胃承气汤攻下腑实以去燥热。攻下虽有存阴之意,然阴亏已甚,亟待复阴,故加鲜首乌、鲜生地、鲜石斛以滋养阴液。通下能存阴,滋液亦有助于通下。所以用鲜品者,以鲜药汁液较多滋液之力较强。
(3)气血两燔证治
症状:身热,口渴,烦燥不安,甚或吐血、衄血,苔黄,舌绛。
此为气分燥热之邪未解,热又入营血,而成气血两燔之证。身热,口渴,苔黄为气分热盛之象。舌绛,烦躁不安以及吐血衄血,均为热炽血分之征。本证热邪不单纯在气,又不单纯在血,其病机是气分、血分热势均盛。
治法:气血两清
方药:加减玉女煎
本证为气血两燔,治疗不可单治一边,必须两清气血分之热,可用加减玉女煎。木方系以景岳玉女煎加减而成,方用石膏、知母大清气分之热,玄参、生地、麦冬凉血养阴,共奏气血两清之效。
(4)燥伤真阴证治
秋感燥热病邪,在卫不解可传入气分,有少数患者如再不解,可进而影响营血。若燥热之邪全入营血,便有热燥营阴、热闭心包、热迫血溢等方面的病机变化。若进而深入下焦,热烁真阴,则又可出现肝肾阴伤或虚风内动之变。
摘自:孟澍江.温病学(第5版)[M].上海:上海科学技术出版社,1985
整理丨菟丝子 图片丨王德福