大黄牡丹汤证的辨治要点

编辑整理  邢思明

大黄牡丹汤证的辨治要点

导读

大黄牡丹汤的临床应用一是凭寒热的特殊证型，即安老师总结的“乍热还寒”，再一个就是从脉象上判断，即迟紧者可用，洪数者不可用。这是我们祖先智慧的结晶，掌握不好，实在是愧对先人。

　　今天先通过一则医案复习一下前些天学过的内容：

　　一人，患病月余，各种病状逐渐好转，惟口渴时呕，小便不禁，有时而遗。舌绛而苔淡白，脉浮大而数，特来求诊。

　　有群友回答竹叶石膏汤。对！《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”。

　　竹叶石膏汤方 7味

　　竹叶二把　石膏一斤　半夏半升(洗)　麦门冬一斤(去心)　人参二两　甘草二两　炙    粳米半斤

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。内粳米。煮米熟汤成。去米。温服一升。

　　此阳明余热未净，故口渴而呕，热气上灼肺金，治节无权，不能收摄津液，小溲所以不禁而遗也。与竹叶石膏汤三帖，遂霍然而已。

　　闲话少叙，现在转入正题：

　　李姓男，50岁，近半个月来，腹中隐隐而痛。胀满不堪，身体乍热还寒，口渴，脉沉滑。他医按风寒、风热服发散药治反转剧。

　　有人认为是大柴胡汤证，安老师认为好像从症状上还看不出柴胡证来，还得再斟酌一下。病人腹中隐隐而痛，胀满不堪为里实证，身体乍热还寒，口渴，脉沉滑为里有热也，寒热交作可能为化脓。伤寒金匮每一篇的标题都是“辨××病脉证并治”，我们今天这个案，辨的正是“病”——肠痈，此案正是大黄牡丹汤证。

　　《金匮要略.疮痈肠痈浸淫》第4条：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”

　　本案患者身体乍热还寒，通常先发冷发热，继而高热，自然就不再恶寒了，然后持续性高热，腹中大痛；忽然热没有原来高了，腹中也不大痛了，又重新一轮的恶寒发热似感冒，这不是好现象，是身体某处要化脓了。这就是两千年前，我们的祖先所掌握的身体某处化脓的规律，有仲景的条文为证，这个规律掌握得多好！真的令人叹服，也着实令我们汗颜。

　　“其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。”你看古人的经验：一脉迟紧者，一脉洪数者，两种情况，可能都已化脓了。但鉴于古时人们对脓的认识水平，将大黄牡丹汤分成脉迟紧者，认为脓尚未成，可用；脉洪数者，被认为脓已成，禁用。无论认识的对与不对，但按脉迟紧的适应证应用大黄牡丹皮汤，准错不了！别以为化脓了，脉就该数了，那叫推理。经方辨证最讲客观，绝不是靠瞎推理。（注：大承气汤证往往是脉沉迟，不一定是数脉。）

　　《伤寒论》、《金匮要略》是祖先给我们留下的宝贵遗产，任凭是谁也得说张仲景是中国人，可我们对大黄牡丹皮汤的理解和掌握却远不如日本人！他们在这方面的研究与应用已经相当纯熟，并积累了丰厚的经验，想想我们真的是愧对自己的祖先啊！

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