胡希恕讲伤寒（28）：桂枝汤去桂加茯苓白术汤，去桂还是去芍 – 经方派
第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。
这段书主要注重这个“仍”字，他说这个病根本就不是桂枝汤证。这个大夫看到这个“头项强痛，翕翕发热”，唉！这个象表证，就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了，所以病不会解的。他又看到“心下满，微痛”，心下指着胃说的，又满胀又疼，象里实，他又给吃泻药了，也不对头，所以他这个服桂枝汤，或又吃了泻药了，症状一点变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”，他才用这个方剂。
这个我们在临床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也不行，非利小尿不可。这一段就说明这个问题，他由于小便不利，水不下行，里气闭塞，他表不会通透的，所以非利小便不可。越发汗越坏，发汗激动里边的水，那变证多端呀。下也不行，所以这里发汗呀或者下之呀，他这个病是永远不变的。
怎么办呢？有表证是有表证，你要兼利小便。他“头项强痛，翕翕发热”，他肯定这是表证……如果这个人小便要是利，肯定他上边不会“心下满，微痛”，就是桂枝汤证。由于小便不利，影响汗不出，气上冲的厉害，所以“心下满，微痛”，水往上不往下，那么表证仍然存在“头项强痛，翕翕发热”，主要原因就是小便不利。
我们在临床上要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以了，但是他要是明显的小便不利，身上发烧等等的，你要不利小便，他这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用，但是非加利尿药不可，治这个小便不利才行的，这个很重要很重要的。这个书里头后头有的是，就由于里有停饮，不兼去饮，表是解不了。下更不行了，后头很多，我们随时解释这个例子。
这个方子呢，白术茯苓这两个药都是利小便，利尿药呀也不都是一样。象这个白术、苍术是温性药，偏于治胃停水，所以“心下满，微痛”。茯苓这个药呀性最平，利小便很有力量。胃要是没有停水，这个术要少用。咱们后世也说白术健脾。胃里头如果有停水时他有好处。要是胃没有停水呀，是有坏处，没有好处。他这个性温，刺激这个胃呀很容易充血，起码要达到发炎呀冲血呀这种情况。所以咱们看见这个胃虚呀，就用点术吧（这是不完全正确的），可是（要注意）胃要是没有停水，术是不要用的，主要是利小便。这个临床应用上有，我们随时解释。
茯苓这个药，在水气里有个一种神经官能证用的机会多，象心跳呀，或者是烦燥呀，所以也治失眠。像这个酸枣仁汤，搁茯神，茯神茯苓这个作用是一样的。
总而言之，茯苓在利尿的过程中，有治神经官能证的机会多。白术也是利尿的药，但是健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我们平时用药呀也不要把他搞错了，这个人小便不利，他胃不但没有停水，上边还有热，白术这个药是不能用的，你看猪苓汤就没有的。
编者按：上述为80年代初期胡希恕先生讲课的录音原文，胡希恕先生认为本条存在表证，所以不当去桂，因为还需要用桂枝来解表。但学术都是在发展的，后来胡希恕先生认识到这个问题。冯世纶先生根据胡希恕先生的笔记，提出本条去桂是正确的，因为还有生姜解表。
冯世纶教授在《解读张仲景医学经方六经类方证》中详细解读如下：
本方是桂枝去桂枝汤加茯苓白术而成，主用生姜解表，复用苓术主于利水除饮，主治外邪内饮证，又用芍药除心下满微痛。故本方适用津虚表不解、津伤致心下满微痛、小便不利者。
《医宗金鉴》认为“桂枝去桂当是去芍药之误”，因为头项强痛的表证还在，去桂则无力解表。胡希恕老师也从于此说。但我仔细阅读了胡希恕老师有关桂枝加芍药汤、桂枝附子汤、白术附子汤、真武汤等注解笔记，又结合临床，认为原条文是无误的。
头项强痛、翕翕发热，虽然有似桂枝汤证，但桂枝汤证有自汗，今无汗出，说明不是桂枝汤证。心下满微痛，虽然有似里实证，但里实小便当利，今见小便不利，这说明不是里实，而是里津虚造成心下满微结。其实此病的主要矛盾为小便不利，水伴冲气逆于上，故心下满微痛；里气阻塞，表失通透，故形似桂枝汤证而无自汗出，这种情况治疗时，必须以茯苓、白术生津液利其小便，同时再以生姜以解外，这样在解表的同时利饮，使外邪内饮证得以解除。
这里要注意的是，仲景解表发汗，除用麻黄、桂枝、葱白、葛根、蜀椒外，还用了生姜，如真武汤、白术附子汤等。桂枝去桂加茯苓白术汤亦是用生姜来解表的，这一条应与第82条对比看。
82．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
这两条都是讲的太阳病，但不是单纯的太阳病，而是外邪内饮的太阳病，只用发汗药，其表是不能解的，只会造成津液伤耗，津伤重者，有可变为少阴证真武汤方证。真武汤方证和桂枝去桂加茯苓白术汤方证，都是由外邪内饮的太阳病变化来，即本是外邪内饮的太阳病，服桂枝汤或下之，其变证可有二，其中津伤重而陷于少阴，则须真武汤解表利饮，因津虚甚，故不能用桂枝发汗，而只能用生姜发汗，又因陷于阴证，故还必伍以附子温阳发汗。
另一种情况是，本来是外邪内饮的太阳病，用桂枝汤发汗、或用下法等错误的治疗，病当然不愈，“仍头项强痛、翕翕发热、无汗”是表不解的表现，文中前已明示“服桂枝汤或下之”，津液大伤，但津伤不如真武汤方证严重，未陷于阴证，未变成真武汤方证，而变为桂枝去桂加茯苓白术汤方证，虽未陷于少阴，但绝不能再用桂枝发汗了，只能用生姜微发汗解表，去桂枝是正确之举。
按：水停心下，则里有所阻，表亦不能透解，故治疗时不兼利其水则表必不解；若强发其汗，激动里饮，变证百出。这种外邪内饮的情况，惟有在解表的同时兼用利尿逐水，才能收到里和表解的效果，这即桂枝去芍药汤加茯苓白术的配伍原理和主治作用。此为古人于实践中得出的用药治疗规律，甚关重要，仲景有关外邪内饮证类似证的论述很多，须细研深讨。
【讨论归经】本方证当属太阳太阴合病证。
【临证思辨】本方证可见于各种急性病、慢性病，其辨证要点：外邪内饮见身热头痛、胃腹痛、小便不利者。