[深度学习] '出血性垂体腺瘤'的临床影像特点及鉴别诊断，这几点“非常重要”一定要记住~~~

出血性垂体腺瘤

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与垂体卒中（pituitary apoplexia）不同，垂体腺瘤出血（pituitary adenoma hemorrhage）大多是无症状的，多由影像学检查发现，文献中通常称为“亚急性出血”，大多数病例无明确病因。垂体腺瘤出血相当常见，主要见于无功能性腺瘤、催乳素大腺瘤或微腺瘤（无论是否用多巴胺激动剂治疗）。这种临床状况一般为良性，在某些情况下似乎有助于疾病的痊愈。垂体腺瘤出血在儿童期和青春期也很常见。

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出血的MR信号变化与许多因素有关，但主要与时间进程有关。由于良性的垂体出血无症状，所以通常仅能发现亚急性期和慢性期出血。

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亚急性期出血在T1加权像上表现为高信号，在T2加权像上大多也为高信号（图1）。在慢性期，血肿可表现为T1低信号，T2加权像上周边见含铁血黄素低信号环，为陈旧性出血的唯一征象。然而，此征象并非恒定，垂体缺乏血脑屏障，使得含铁血黄素很容易迅速流失，从而阻止了含铁血黄素的沉积。T2加权梯度回波序列对于显示这种陈旧性出血更为敏感（图2）。所谓的瘤内“囊腔”，T1呈低信号，T2呈高信号，可能代表了陈旧性出血腔或梗死（图3）。

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在许多催乳素大腺瘤中，可见陈旧性出血的液-液平面，上层为细胞外高铁血红蛋白，下层是红细胞膜和细胞内脱氧血红蛋白。上层液在T1和T2加权像上均呈高信号，下层液在T2加权像上呈低信号（图4）。但是，血液代谢产物的信号强度取决于出血后的时间，并且可能发生各种变化。有的液-液平面可能仅在T2加权像上显示出来，这可用于鉴别易于出现T1高信号的鞍区病变，例如出血性垂体腺瘤、颅咽管瘤和Rathke囊肿。垂体腺瘤具有很强的出血倾向，但颅咽管瘤和Rathke囊肿却罕有出血。因此，含有液-液平面、T1高信号的鞍区肿物应该考虑为垂体腺瘤，除非有另外的证据排除此诊断。

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出血也可见于微腺瘤，主要是催乳素微腺瘤，但罕见液-液平面。出血性微腺瘤可能被误诊为蝶鞍内T1高信号的富含蛋白质的Rathke囊肿。应该牢记，大多数垂体腺瘤，即使很微小，也可对鞍底、垂体柄、垂体上表面和（或）垂体后叶产生占位效应（图5），这与Rathke囊肿是完全不同的。Rathke囊肿极少或无占位效应，并且其囊壁可受压，例如被伴发的垂体腺瘤压迫（图3）。

图1 催乳素腺瘤出血。患者闭经、溢乳，催乳素为65ng/ml。（a，b）冠状位和轴位T1加权像，可见垂体左侧圆形、T1高信号的病灶，鞍底下陷，鞍隔隆起，漏斗倾斜，垂体后叶受压（弯箭）。（c，d）卡麦角林治疗1年后的冠状位和轴位T1加权像，催乳素水平正常，微小残余肿瘤T1呈低信号（直箭），无占位效应，垂体后叶不再受压变形（弯箭）。（e）l年后的冠状位T1加权像，仍在接受卡麦角林治疗中，左侧的垂体前叶高度略有下降，微腺瘤已经消失，注意鞍底形态的重塑（弯箭）

图2 垂体腺瘤陈旧性出血。（a-c）冠状位T1、冠状位T2和T2加权梯度回波序列，位于左侧的腺瘤T1、T2均呈高信号，图（c）中病灶周边的黑边为含铁血黄素沉积（弯箭）

图3 催乳素大腺瘤。27岁男性，催乳素为1800ng/ml。（a，b）诊断时的冠状位T1和T2加权像，病灶T1呈略低信号，T2呈明显高信号，提示肿瘤左侧部分坏死或陈旧性出血，可见正常垂体前叶组织（弯箭）。（c，d）卡麦角林每周2mg，治疗3个月后的冠状位T1和T2加权像，显示肿瘤显著缩小，腺瘤右侧部分出现无症状的新近出血（直箭），正常垂体前叶组织重塑（弯箭）。（e）l年后的冠状位T2加权像，可见“空蝶鞍”，右侧可见T2高信号的薄层残余异常组织（粗箭）。催乳素水平为8ng/ml

图4 催乳素大腺瘤出血。28岁女性，视野缺损，催乳素为118 000mIU/l。（a-c）矢状位T1、T2和增强T1加权像；（d，e）冠状位T1和T2加权像。可见鞍内及鞍上不均质T1高信号为主的肿块，压迫视交叉。液-液平面征象如（b）图所示（直箭），液平面下部为T2低信号。增强后肿瘤实性部分可见强化（弯箭）。（f，g）卡麦角林不规律治疗8年后的矢状位T1和冠状位T2加权像，催乳素仍高达25 000mIU/1，肿块明显缩小，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号。外周的T2低信号环为残留腺瘤边缘的含铁血黄素沉积（细箭）

图5具有占位效应的出血性垂体腺瘤。（a，b）冠状位T1加权像，显示鞍底和鞍隔受压变形（弯箭）；（c）轴位T1加权像，显示蝶鞍前壁和垂体后叶的受压情况（弯箭）；（d）冠状位T1加权像，显示垂体柄改变（弯箭）