ICU神经重症患者的康复要点（上）
翻译/总结：吴承浩 校对：杨靖
综述目的：综述最近评估早期康复在神经危重病患者中的有效性。
近期发现：ICU内有早期康复的趋势；然而，对于神经危重症患者，有一些独特的考虑，包括偏瘫、认知障碍和意识状态受损，这些都会使康复变得复杂。此外，神经系统并发症，如出血加重和脑水肿，可导致进一步的神经损伤的风险。因此，在脑自动调节受损的患者中，考虑运动和体位变化对脑血流动力学的影响是很重要的。关于神经损伤后早期康复的时机，目前缺乏证据提供建议。关于早期启动康复的有效性也有不同的发现，一项大型、多中心的随机对照试验显示了早期和强化启动康复对脑卒中患者的潜在危害。相反，观察性试验发现，早期康复治疗具有良好的耐受性和可行性，缩短了住院时间，改善了入住ICU的神经系统患者的功能预后。
总结：进一步的研究是必要的，以确定早期康复对神经受损病人好处与危害。由于目前的证据是有限的，并考虑到最近在卒中研究中的发现，在嘱神经危重病人锻炼时应慎重考虑。
随着危重症后生存率的提高，生存质量和功能恢复受到关注。这对于经常有复杂康复需求的神经危重症患者尤其重要。长期的生命支持、不活动和镇静的负面影响已经被证实。越来越多的幸存者遭受重症监护病房获得性虚弱的影响，这与恢复不良和长期死亡率有关。然而，目前尚不清楚的是，我们应该在何时以及如何让危重病人康复。
重症监护室（ICU）的康复可能包括早期启动，如在一些试点研究中报告的原型化渐进式功能康复，使用半自动匹配设备（循环能量测定），电刺激或仍在开发中的新干预措施。对ICU早期启动和康复的系统评价表明，早期启动具有良好的耐受性，可减少ICU获得性虚弱的发生率，缩短机械通气时间，改善出院的情况。然而，来自多中心随机试验的神经重症患者组的相互矛盾的证据，引起了对从普通ICU病人到神经重症患者的证据转换的关注。
神经重症患者康复的注意事项
入院ICU的神经系统患者常表现为中重度功能损害，原因通常包括意识状态受损（GCS<9）需要机械通气和无法保护气道，血管加压素用于优化脑灌注或有创神经监测，以指导颅内压升高（ICP）的治疗。神经系统疾病患者可能会出现各种各样的神经功能缺损和神经相关并发症，这给ICU内的康复带来了额外的挑战（图1）。此外，还需要专门的设备和更多的工作人员为神经危重病人提供治疗。
关注神经重症病人的早期康复
传统的神经重症监护病人的管理方法是严格卧床休息避免中线移位、ICP增加、再出血、血管痉挛加重和脑缺血。尽管最近在重症监护中有早期动员的倾向，但是早期康复是否对神经危重患者有益仍存在不确定性。早期康复的潜在好处可能包括减少可能影响功能恢复的与不活动相关的负面影响和并发症，以及利用损伤后早期发生的有限的脑可塑性和修复机会。另一方面，自主调节受损患者的活动和头位改变有可能对血压（BP）和ICPs产生负面影响。这可能导致脆弱脑组织的脑灌注减少，造成进一步的神经损伤。
神经重症监护病房的康复
尽管缺乏随机对照试验的证据，但早期启动神经危重病人康复得到了观察性研究的支持。Titsworth等人首先对神经ICU的早期启动康复进行了研究，发现早期启动康复可显著提高活动水平，减少住院时间和ICU住院时间（LOS）。从那时起，研究发现神经ICU内的早期启动康复是很好的耐受性和可行性，包括心室外引流（EVDs）患者。此外，有初步证据表明，早期康复可以减少医院获得性感染，改善功能结果，降低成本。
从历史上看，对于意识严重受损的患者，早期启动康复的适宜性一直受到关注。对一项大型国际随机对照试验的分析发现，在ICU中早期启动康复GCS小于等于8的患者可有效提高出院时的功能独立性，与标准治疗相比，没有发现有害影响。此外，有证据支持在神经ICU内进行直立体位和被动限制是安全的，而不会显著改变ICP或脑灌注压（CPP）。
急性缺血性脑卒中
脑卒中一词包括急性缺血性脑卒中（AIS）、脑出血（ICH）和动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）。AIS是由血栓阻塞大脑动脉顺行血流引起的。“时间就是大脑”一词是指由于大血管阻塞造成的神经元大量死亡，每分钟大约死亡190万个神经元。标准的脑卒中治疗包括溶栓和血管内取栓，以帮助可挽救脑组织的再灌注，这两种方法都被发现与改善功能结果相关。
头部摆位：近几年来，AIS中的头部摆位和直立体位对脑血流动力学的影响一直是人们特别关注的问题。一篇系统性回顾强调发现了平躺位在脑卒中后的早期明显增加了脑卒中发生侧的脑灌注。此后，进行了一项大型国际试验- HeadPOST，将平躺位与直立坐位24小时以上进行比较。结果：脑卒中组11 093例（85%为AIS），各组间功能无差异。但是，值得注意的是，与卧位相关的肺炎发生率非常低（4.5%）。本研究的局限性包括，大多数被纳入研究的参与者都有轻度功能受损[NIHSS评分4]，并且在脑卒中发作和开始指定干预之间存在显著延迟（平均14h）。对该研究进行的一项事后分析发现，24小时干预期间血压变异性（BPV）的增加与90天mRS评分差显著相关。但BPV对预后的预测效果不受头部摆位的影响。不同海拔对急性缺血性脑卒中（CHORUS)）研究（试验ID:ACTRN12615001159549）中脑血流动力学和直立姿势直立反应的影响正在进行中。不同程度的抬高头部对平均脑血流速度的影响的试验正在进行中。即急性缺血性脑卒中的CHORUS（Cerebral Hemodynamics and OrthostaticResponse to Upright posture）研究 (研究编号: ACTRN12615001159549)。
早起直立体位：ICU中一种常用的垂直化方式是倾斜台。最近的随机对照试验研究了在AIS患者中使用ERIGO倾斜台使体位垂直的效果。在一项研究中，在ERIGO倾斜台干预期间，无论有无功能性电刺激，血压都得到维持，而在常规倾斜台组中，52%的患者出现体位性低血压。另一项研究发现，与单纯的常规理疗相比，ERIGO倾斜台组的90天时的肌力、生活质量和NIHSS评分显著提高。
早期启动康复：AVERT试验是迄今为止最大的国际RCT试验，证明了在卒中后24小时内开始更频繁、更多的的康复可能造成损害，而在早期启动组中发现的功能预后更差的可能性增加。在此之前，来自AVERT第2阶段研究的初步证据发现，早期活动似乎具有良好的耐受性和可行性，并报告说，它可能会加速恢复独立行走。最近对卒中后的早期启动康复的系统评价如表1所示。发现早期启动康复与3个月时功能预后差显著相关，但未发现与更大的死亡风险相关，尽管与常规治疗组相比，首次启动康复仅相差3小时。这可能表明与干预组的量大和高频有关的差异，而不是与首次启动康复的时间有关。与常规治疗相比，早期康复与并发症或不良事件的增加无关。根据目前的证据和AVERT试验中强调的潜在风险，应在中风后24小时开始下床活动；然而，重要的是要考虑其他可提供的床上治疗模式，这可以减少与不活动相关的并发症，并优化神经可塑性早期窗口的收益。一项确定卒中后最佳早期活动训练（AVERT DOSE）的试验（ACTRN12619000557134）目前正在研究轻中度缺血性卒中的功能预后。
（未完待续）