经典——伤寒论（一）
第二单元 伤寒论
细目一 辨太阳病脉证并治
要
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点
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一
“太阳之为病， 脉浮，头项强痛而恶寒。”（1条）
原
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文
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“太阳之为病， 脉浮，头项强痛而恶寒。”（1条）
解
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析
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本条为太阳病辨证纲要。太阳主表，统营卫。外邪侵袭太阳，卫阳抗邪于外，脉象应之而浮。邪气侵犯太阳，致太阳经气不利，故头项强痛。风寒袭表，卫阳被遏导致恶风寒。因脉浮与恶寒代表卫阳抗邪于外，营卫失调的基本病理改变，故作为太阳病的提纲证，太阳病以主脉主证为提纲
考
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点
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1.“太阳”的涵义
六经的名称源于《内经》。《素问·热论》中的三阴三阳是《伤寒论》六经之由来。《内经》明确指出三阴三阳的划分，是以“阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也”。太阳又称巨阳，是阳气隆盛之意，其经脉走向最长， 其气布于周身，故谓之太阳。
2.太阳经证的性质
表证。太阳主皮毛而统营卫，太阳之气行于体表起卫外作用者。因感邪不同和体质差异，太阳表证有寒热虚实之别，可分为表寒证、表热证、寒热夹杂证。
3.太阳病提纲条文为什么只提恶寒，不提发热
外感病初起，在风寒袭表之时，卫阳被遏失于温煦即见恶寒，卫阳奋起抗邪，正邪相争才有发热。恶寒的症状起病即有，而发热往往出现较迟，因卫阳被风寒所闭郁，未能及时达表抗邪，只有卫阳能达表抗邪因才见发热。因此，提纲条文未将发热列为太阳病的基本症候，正是为了突出太阳病初起之时的症状。
4.“有一分恶寒，就有一分表证”
太阳主表，提纲条文又强调恶寒，恶寒是太阳表证出现最早和贯穿始终的症状。有一分恶寒，是否就有一分表证，必须建立在太阳病的前提下。舍此条件，则恶寒的存在，未必就是表证。如三阴病证，阳气虚衰不能温煦肌表亦见恶寒，这种恶寒就不是表证。一般而言，三阳恶寒为寒郁阳气，三阴恶寒为寒伤用气。就三阳寒郁阳气恶寒论，也仅太阳表证恶寒属表证（由风寒犯表，郁遏卫阳所致），具有表证不解，恶寒不除的特点，阳明、少阳两经恶寒则无此规律可循。
要
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二
“ 太阳中风，阳浮而阴弱……桂枝汤主之。”（12条）
原
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文
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解
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析
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考
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点
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1.“阳浮而阴弱”
阳浮而阴弱既指脉象又指病机。
2.桂枝汤证不等于中风表虚证
发汗之中寓以敛营，桂枝辛温，发散卫分之邪，芍药酸苦微寒，敛阴和营。
4.服桂枝汤必须遵守煎药与调护方法
①药后啜粥，一剂药一次煎好，分三次温服。服药后须喝热粥；②温覆微汗，使全身微汗湿润为佳，不可过汗
③中病即止，服第一次药，汗出病愈即可停服
④不效继进，如服后不出汗可服第二剂，还不出汗，则可缩短服药的间隔时间，在半天左右的时间里服完三次药，病重者甚至可昼夜服药至二、三剂，并加强观察和护理；⑤服药禁忌，禁忌生冷和一切不易消化的、有刺激性及油腻的食物。
5.营卫不和汗出与气虚汗出的鉴别
桂枝汤治疗的汗证是由于营卫不和，卫气不固，开合失权所致，与纯属卫气虚而肌表不固的玉屏风散所治疗的自汗出而不止迥异。
6.桂枝汤证的辨治要点
症：恶风寒，发热汗出，头项强痛，鼻塞或干呕，脉浮缓。
理：营卫不和，卫强营弱。
法：解肌祛风，调和营卫。（邪气较重者，先刺风池、风府）
方：桂枝汤。
药：桂枝汤药用五味，方中桂枝解肌祛风，芍药敛阴和营，两者相伍，调和营卫。生姜辛散止呕。大枣甘平补中，炙甘草配桂枝辛甘化阳，配芍药酸甘化阴，调和诸药。
要
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点
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三
“太阳病，桂枝证，医反下之……葛根黄芩黄连汤主之。”（34 条）
原
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文
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太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34条）
解
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析
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本条为太阳病误下，表邪不解，邪气内迫阳明大肠导致热利的证治。太阳病桂枝证，不发汗反误下，表邪不解，化热内迫大肠。脉促者，指脉来急促，代表误治之后，正阳未伤，抗邪有力，且表证仍在。治疗用葛根黄芩黄连汤清热止利，兼以解表。
考
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点
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1“利遂不止”
误用攻下，引邪内迫大肠，因而肠热下利。
2.脉促
表邪陷而未尽，正气仍趋表抗邪。脉促是脉来急促或短促，是正气抗邪之象，“脉促者， 表未解也”，可见与数中一止的促脉迥异。
3. “喘而汗出”
大肠有热，上蒸于肺，迫津外泄。
4.三表七里之证
原文34条为太阳表证误下，邪气内迫阳明大肠导致热利的证治。为表里同病。本证邪陷于里十之七，邪留在表十之三，又称三表七里之证。用葛根黄芩黄连汤清热止利，兼以解表。
5.葛根黄芩黄连汤证与葛根汤证的证治异同
两者均治疗表里同病的下利。不同：葛根黄芩黄连汤治疗里热为主的热利，葛根汤治疗表寒为主的寒利。葛根黄芩黄连汤证以下利臭秽灼肛为主证，伴见喘而汗出，或兼表证发热，病机是邪热内迫大肠，大肠传导失职。治以清热止利，兼解表邪，治里为其主法；药用葛根、黄苓、黄连、甘草。葛根汤证以发热恶寒、头痛、无汗为主证，兼见下利。病机是太阳表邪不解，内迫阳明大肠，治以发汗解表，升津止利，解表为其主法：药用葛根、麻黄、桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣。
6.葛根黄芩黄连汤证的辨治要点
症：身热不恶寒或微恶寒，利下黄色稀水势急臭秽，灼肛，心烦，口渴，喘而汗出，尿赤，苔黄，脉滑数。
理：太阳邪热内迫阳明下利。
法：轻清解肌，清肠止利。
方： 葛根黄芩黄连汤。
药：葛根黄芩黄连汤药用四味，方中葛根升津止利，辛凉透表，黄芩、黄连苦寒清热，坚阴止利，炙甘草甘缓和中，调和诸药。
要
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点
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四
“太阳病，头痛发热……无汗而喘者，麻黄汤主之。”（35条）
原
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文
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太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35条）
解
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析
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本条论述太阳伤寒证证治。本条应与1、3条原文合参。应有恶寒发热无汗，身疼痛，脉浮紧等症。由于风寒外束，太阳经气郁滞，气血运行不畅，故身疼、腰痛、周身骨节疼痛、头项强痛，以紧束痛为特点。卫阳郁遏，故恶寒， 卫阳与外邪抗争则发热，肺合皮毛，肌表闭塞，则肺气不宜，故无汗而喘。治疗用麻黄汤辛温峻汗解表，宣肺平喘。本方麻黄配桂枝，发汗力强，杏仁宣肺，助麻黄开腠解表，且能止咳平喘。炙甘草补中益气，调和诸药，麻黄汤适用于腠理闭塞，无汗出的伤寒表实证。
考
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点
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1.如何理解“无汗而喘”
本条明确指出无汗是太阳伤寒证的重要特点，以资与太阳中风证相区别。无汗而喘，是两个相互关联的症状，有三层意义。①说明病机。②提示治疗③鉴别症状
2.桂枝汤证与麻黄汤证的证治异同
两者均有发热，恶风寒，头痛，脉浮，均为风寒袭表，营卫受病，正气抗邪，正邪相争于表。治疗皆用辛温解表之法，都用桂枝、甘草以宣通卫阳。不同：桂枝汤证以自汗出、脉浮缓为特征，恶风寒相对较轻，是风寒外袭，卫强营弱所致，治疗桂枝芍药相配，解表发汗调和营卫，生姜发表，大枣和营；麻黄汤证以无汗，脉浮紧为特征，可有咳喘，身疼痛，乃风寒外束，卫遏营郁所治，并有肺气失宣的病理改变，治疗以麻黄配桂枝，发汗解表力强，麻黄、杏仁，甘草宣降肺气而平喘。
3.麻黄汤的辨治要点
症：恶寒发热，头项强痛，身疼腰痛，骨节疼痛，呕逆，喘咳，无汗，口不渴，舌苔白而润，脉浮紧有力。
理：风寒外束，卫阳闭郁，营阴郁滞，正气抗邪有力。
法：峻汗解表，宣肺平喘。
方：麻黄汤。
药：麻黄汤药用麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草四味。方中麻、桂相须，发卫气之闭以开腠理，透营分之郁以畅营阴，则发汗解表之功较强，为发汗之峻剂；麻、杏相使，宣降相因，则对肺气的宣发和肃降有双向调节作用；炙甘草甘缓和中，调和诸药。
要
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五
“伤寒表不解，心下有水气……或喘者，小青龙汤主之。”（40条）
原
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文
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伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40条）
解
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析
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本条论述外感风寒，内兼水饮的证治。恶寒发热，头痛无汗为风寒外束之表实证，病人素有水饮内停，又与风寒相搏，风寒壅肺，肺失清肃，则咳嗽喘息，咯痰色白质清稀。水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，故可见或然之症。水饮犯胃则干呕，下趋肠道则下利，蓄于下焦，气化失权则小便不利，少腹满；壅塞于上，阻碍气机则有噎塞感。水气犯肺则喘。水饮证一般口不渴，但如果饮阻气机，气不化津，亦可见口渴。如服药后口渴，则是温阳化饮，寒去欲解之兆。
考
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点
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1.小青龙汤证的审证要点
咳吐清稀白色痰涎。小青龙汤证病机是表寒里饮，乃因风寒外束，内有水饮停蓄心下胃脘所致。临床以咳吐清稀白色痰涎量多为审证要点，治以小青龙汤发汗解表，温化水饮。
2.大青龙汤证与小青龙汤证的鉴别
大青龙汤证属表寒里热，证见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁。治疗外散风寒，内清郁热。药用麻黄、桂枝、杏仁、甘草、石膏、生姜、大枣。小青龙汤证属表寒里饮，证见干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满，或喘。治疗外散风寒，内调水饮。药用麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、五味子、半夏。
3.小青龙汤加减法的意义
渴去半夏加花粉以避燥、生津；微利者去麻黄加芜花以下其水气；噎者去麻黄加附子以温阳散寒；小便不利，少腹满去麻黄加茯苓以淡渗利水；喘去麻黄加杏仁以宣降肺气。
4.小青龙汤证的辨治要点
症：发热恶寒，无汗，干呕、咳喘，痰白清稀量多，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，脉浮弦，苔白滑。
理：风寒外束，水饮内伏。
法：解表化饮。
方：小青龙汤。
药：小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、炙甘草、干姜、细辛、五味子、半夏八味药组成。方中麻黄发汗、平喘、利水；桂枝解表、通阳、散寒；细辛、干姜、细辛散寒化饮；五味子敛肺止咳，且能防麻黄、细辛、干姜辛散太过，半夏化痰降逆止呕；炙甘草甘缓和中，调和诸药。