《陈潮祖医案精解》——眩晕(七)

于某,女,65岁,2009年5月6日初诊。
患者头晕2个月余,每于下午2点左右发作,眩晕,头胀,头顶眼眶鼻梁均胀,自述有“高血压”病史,胃纳可,二便调,下肢冷,舌淡胖,苔薄,脉浮,平素睡眠差,不喜冷饮。
陈老诊断为眩晕,病机为风邪上扰,阳气上升,浊阴不降,治宜疏风散邪,柔肝缓急,利水泄浊,取川芎茶调散与桂枝加葛根汤加减。
处方:
川芎 20g 荆芥 15g 防风 15g
白芷 10g 细辛 6 g 羌活 10 g
甘草 10g 桂枝 10g 白芍 10 g
泽泻 20g 滑石 15g 辛夷 20g
葛根 30g 白术 20g 法半夏 15g
生姜 15g 大枣 15g 川木通 10g
水煎服,1日1剂,连服6剂
5月15日二诊:眩晕大减,继续服用上方,去辛夷加白晒参20g。服5剂后,病获痊愈。
【侍诊心得】 风邪外袭,上犯头目,风邪稽留,入于经隧而脉络挛急,障碍头部气血运行,以致头晕头胀,头顶眼眶鼻梁均胀;头为诸阳之会,阳气上升,津随气升,阻于头部脉络亦致头晕头胀。阳气升多于降,阳气不达下肢则下肢冷。平素失眠而胃口好,非胃不和引起,而是湿浊阻于三焦,阳不入阴的缘故。长期血压高乃是阳气上升太过,气机升降失调所致。
头晕无论内外因素皆可用川芎茶调散加减,此方配入三阳经祛风药,其中川芎治少阳、厥阴经头痛(两侧头痛或头顶痛),羌活治太阳经头痛(后头痛牵连项部) ,白芷治阳明经头痛(前额痛);细辛治疗少阴经头痛,再伍薄荷、荆芥、防风辛散上行,疏散上部风邪,加强三味主药之疏风止痛能力。总之,风邪得散,津血通调,筋脉得舒,则头胀眩晕可除。
本案乃外邪侵袭太阳经脉,致头面受邪,津血不利,筋脉收引痉挛导致头晕目眩等症,治须祛风通络解痉,故合桂枝加葛根汤以柔肝缓急。加木通、滑石和泽泻一是兼顾湿滞之患,导湿下行,给邪以出路,以消头目眩晕肿胀。二是考虑到四川地区湿气重,用药当“天人相应”。三是取三药渗利下行之药势,既控制阳气之上升,又制诸风药之过于升散,使升中有降。
【按语】
(1) 本案辨证风邪上扰,阳气上升,浊阴不降的依据是眩晕,头胀,头顶眼眶鼻梁均胀,舌淡胖,苔薄,脉浮。
(2) 患者自觉天旋地转为眩,头内瞬息不觉为晕。病在厥阴心包膜络,属于肝系筋脉弛张失常。筋膜弛张失常,则与外感内伤导致气血水津升降虚滞相关,其中尤以筋膜受津气阻滞最为常见。所谓无痰不作眩,则因此证痰饮水湿上干清阳,蒙蔽心包机制最为多见,就其病性而言,寒热虚实皆有。临床所见,肝经湿热上壅,头痛晕胀,有之,龙胆泻肝汤、温胆汤、蒿芩清胆汤、滚痰丸等,即为此设;水饮上逆,成为眩晕,有之,五苓散、泽泻汤和真武汤类,即为此设。
上述两种机制,均为痰饮水湿从其少阳三焦腠理上干脑膜所致。除此之外,肾水亏损,肝经膜络失濡,阴虚阳亢,气血升多于降,肝风内动,血充于脑,头目眩晕,有之,镇肝熄风汤、羚角钩藤汤等,特为此设;阳气下陷,脉中血随气降,气血无以上荣膜络,成为眩晕,亦常有之,补中益气汤、益气升压汤即为此设。综上所述,眩晕机制,病变本质均为气血津液升降虚滞异常以致脑外膜络弛张异常。此案患者,属于外感风邪,筋脉挛急,水湿阻滞,乃变法也。
——本文摘自《陈潮祖医案精解》