罕见病例：胃底腺息肉&幽门腺腺瘤之路
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【摘要】
幽门腺腺瘤(PGA)是一种表现为幽门腺/粘液颈细胞分化的胃型腺瘤。笔者报道了一例发生于40岁女性患者，于没有幽门螺杆菌感染的胃内，发现了一个散发性PGA且与一个大的胃底腺息肉(FGP)相关。息肉大小为25mm，位于胃体中部，后行内镜黏膜下剥离术切除。 病理组织学示三种不同的成分：FGP（胃底腺息肉）、FGP+cysts（胃底腺息肉+大囊肿）和 PGA（幽门腺腺瘤）。随后又进行了相关的基因检测，在这三个组成部分中观察到了遗传学改变的差异，提示它们三者从FGP到PGA逐步进展的变化过程。
【前言】
幽门腺腺瘤（PGA）最常见于胃和十二指肠，胃的PGA可以单独散发，也可以发生于家族性腺瘤性息肉病的患者（FAP）。幽门螺杆菌(H.pylori)感染或自身免疫性胃炎引起的胃的PGA通常发生在化生粘膜的背景黏膜上；发生部位主要位于通常为胃底腺覆盖的胃体部，因此，提示在胃底腺粘膜中发生的假性幽门腺化生在散发性PGAs的发生中起着至关重要的作用。
相比之下，FAP相关的PGAs在原始的胃底腺粘膜上被观察到，通常与胃底腺息肉病有关。在FAP患者中的胃底腺息肉(FGPs)具有不同于散发性胃底腺息肉的临床病理特征。它们发生在年龄较小的患者，性别分布几乎相等，通常表现为息肉病，小凹异型增生常见，可高达41%，FAP相关的FGPS被认为有肿瘤进展的风险，并且可能是小凹型腺瘤和PGA的前体。
基于散发性PGAs和FAP相关性PGAs的高度不同背景，预计它们的组织发育过程是不同的。然而，在这两种不同的情况下发生的PGA不仅在形态上相似，而且在遗传上也相似。以前的研究表明，GNAS、KRAS和APC突变在散发性PGAs和FAP相关的PGAs中普遍存在，值得注意的是，GNAS突变及KRAS突变在其他类型的腺瘤和腺癌中很少见。因此，PGA的突变特征在胃肿瘤中是相当明显的。
【病例报道】
一位40岁的女性患者，以持续恶心和上腹部疼痛主诉，在当地一家医院接受了胃镜检查，发现有一个大的胃息肉。该患者口服质子泵抑制剂( Vonoprazan ) 治疗2个月，而后转诊我院。患者既往曾在27岁时因“未成熟畸胎瘤”进行了根治性子宫切除和化疗，随访10年没有复发的迹象。否认FAP家族史。
内镜如下▼：背景胃黏膜无萎缩性改变，尿素呼气试验阴性，提示无幽门螺杆菌感染。此外病史中无幽门螺杆菌根除史。
▲在胃体中部大弯，有一个表面不均匀的有蒂息肉，大小为25mm；
▲在息肉的远端有一个边界清晰的白色调区域（白色箭头区域）
▲在息肉的边缘部可见一表浅隆起的部分（白色短箭头区域）
▲b图白色调区域放大可见轻度不规则的微表面结构；
▲息肉的大部分区域表面呈拉长的PIT，IP增宽；
▲表浅隆起部呈轻微拉长的PIT；
活检示：FGP伴异型增生，另一个标本（白色区域）示：PGA，随后行ESD。
ESD病理如下▼：
息肉由三个组织学上不同的成分组成：FGP+cysts（胃底腺息肉+大囊肿）、PGA（幽门腺腺瘤） 、FGP（胃底腺息肉）
FGP+cysts：FGP+大囊肿胃底腺息肉(FGP)占息肉的大部分。
PGA：幽门腺腺瘤(PGA)成分位于内镜像的白色区域成分。
FGP：在息肉的边缘观察到的表浅隆起部的成分。
▲FGP部：显示胃底腺的囊性变化， 部分腺体呈不规则轮廓；
▲上皮为低级别异型增生；
▲FGP+cysts部：囊肿明显扩张，直径可达1500μm；
▲壁细胞排列
▲小凹上皮排列
▲PGA部：粘液细胞组成的腺管密集增殖
▲由粘液细胞排列的腺管，具有特征性的磨玻璃细胞质；
▲MUC6
▲MUC5AC
随后又进行了遗传学基因检测▼：
▲各自组成部分的遗传改变：
在所有三种成分中均检测到相同的APC突变，但在正常粘膜中检测不到。在大囊肿的FGP和PGA中还检测到GNAS突变。KRAS突变是唯一的PGA成分。
基于此病变的假定遗传进展模型如下▼：
参考文献来源：