治疗痛风的千古经方 - 桂枝芍药知母汤
治疗痛风的千古经方
一、刘渡舟对本方认识
作者/刘渡舟
“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。” 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二两（炮） 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
【词解】 尪羸：是指身体瘦弱。《脉经》作“魁瘰”，是形容关节肿大之状。脚肿如脱：是指两脚肿大，如脱离身体的样子。温温欲吐：泛恶欲吐不吐的形状。
【诠解】 本条是论述风湿历节的辨证论治。风寒湿邪侵入机体，邪留关节，痹阻阳气，气血不畅，故肢节肿大疼痛；湿阻中阳，故温温欲吐；流注下焦，故脚肿如脱；若湿热上蒸而耗气伤阴，故头目眩晕，而短气。至于身体尪羸，乃为耗气伤阴正虚之候。治以桂枝芍药知母汤，温阳行痹，驱除风寒湿三邪。方中桂枝、麻黄发散风寒之邪；白术去湿；附子散寒；防风散风；生姜、甘草和中止吐；芍药、知母滋阴清热，以御燥药伤阴之偏。
【选注】 《金匮玉函经二注》：“此风寒湿痹其荣卫、筋骨，三焦之病。头眩短气，上焦痹也；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也；诸肢节疼痛，身体魁羸，筋骨痹也……然湿多则肿，寒多则痛，风多则动，故用桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂枝，附子佐麻黄、白术；其芍药、生姜、甘草亦和发其荣卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪益气力，附子行药势为开痹大剂。然分量多而水少，恐分其服而非一剂也。《三因方》云：每服四钱。”
【病案举例】 石姓，女，34岁。患类风湿关节炎半年。风寒湿热杂至，风胜则游走疼；湿胜则关节肿；寒胜则剧痛；热胜则发热。故病形体消瘦，手足小关节渐渐粗大，活动不便，大关节游走疼痛无定，痛甚时，如虎啮痛不可忍，低热不尽，脉象细滑，舌红苔白。病情复杂，治极棘手。方选桂枝芍药知母汤，祛风散寒，除湿清热兼治。处方：桂枝10克，赤芍12克，甘草6克，麻黄6克，生姜5片，白术10克，知母12克，防风9克，附子12克。加减连服50剂，关节疼痛基本控制，低热退尽，行走活动自如，体形渐壮，病邪已经衰退。原方加补气养血药调治，以防病情反复。(摘自《辽宁中医杂志》1980，9：19)
二、胡希恕讲解关节疼痛——桂枝芍药知母汤
作者 ：胡希恕
桂枝四两，芍药三两，甘草二两，生姜五两，麻黄二两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮） 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。《金匮要略》之“中风历节病脉证并治第五：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。
主治：关节疼痛；下肢关节肿痛.
胡希恕讲解：
“诸肢节疼痛”，就是四肢的关节全都疼痛。“身体尪羸”就是畸形和瘦，身体不是那么匀称，它是有些地方畸形。“脚肿如脱”，脚肿得很厉害，“如脱”，它疼得厉害，不光有水肿，也疼啊，“如脱”就是行动不方便。“关眩短气”，这都是里有湿，有饮，有水肿。
胃有停水，人就头晕，所以我们在临床上常遇到了，这个人头晕，咱们有苓桂术甘汤，还得利尿。头晕，这个水往上去，常常有气上冲的毛病，由于气往上冲，水携气一起往上冲，所以寒水在上，也即在胃，再有冲气，影响头脑，就头晕、头眩或者头沉，这都是水在心上，这就在胃。那么同时有水，它也短气，它压迫横膈膜，呼吸困难，尤其往上冲的时候，最厉害，我们讲苓桂术甘汤，在《伤寒论》里头，“气上冲心”。“温温欲吐”，胃有水啊，它要吐的。“温温欲吐”并未吐出来了，古人“温温”与“愠愠”通用。“人不知面不愠”这是《论语》上的一句话，就是恼怒、烦恼，我们现在说这个恶心，令人烦恼，就是这个恶心，老要吐，可是不吐，所以它就叫“温温欲吐”。
那么我们根据上边讲的，这个方子治关节痛湿邪特别重，脚肿如脱，所以他有桂枝芍药汤主之。那么这个方子治关节痛，尤其这个脚特别肿，挺好使，这个我常用。
这里头饮也盛，水也盛，外边的水气也有，所以这个方子，脚气上冲这种情形，它有用的机会，主要是桂枝，它是治气上冲的。
我们看看这个方子，桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，附子二枚（炮）。我们临床上遇到恶心得厉害，多加生姜，后世称其散寒，其实不是，它是祛水气、降逆，所以生姜有这个作用。这个方子仍然是桂枝汤化裁而来，去大枣，大枣有些壅满，这个地方它往上冲，甘药不要太多，所以把大枣去了。另外，合用麻黄、防风散外邪了，用桂枝这个方子，主要目的加上麻、防祛外邪。一方面祛外邪，一方面治气往上冲，不是光用麻黄剂，桂枝用量特别重，由于恶心得厉害，所加生姜加量。知母不但能够解烦，同时它能祛水，尤其是去下边的水，由于“独足肿大”，所以它搁上知母、附子、术，我们讲过了，它是祛湿解痹的，它能除皮肤外水气，那么这个方子最常用啊，一方面能够解所谓风邪，同时偏于祛水气。我们要是浮肿，祛水剂没有不用麻黄的。不用麻黄，无表证则已，有的话，更得搁麻黄。但是呢，一方面，搁知母，更能加强祛水的力量，这个方子常用，不一定得是关节都疼痛，如果下肢关节肿痛，这个也好使。
三、桂枝芍药知母汤新解
作者：杨兆林
原文《金匮要略·中风历节病》 诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。（七） 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮） 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。此方包含许多经方的影子，如桂枝汤、麻黄加术汤、桂枝加附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、真武汤、芍药甘草汤等，所包含的每个经方，治疗主证都有所不同，桂枝汤是其底方，外解肌祛风调营卫，内健脾胃调气血，是其根本；所加白术附子祛在内寒湿；麻黄白术既可以散在外风寒，也可以祛在内寒湿；芍药甘草既可以缓急止痛，若再加上知母又可以清郁而化热之像；防风乃风中之润药；本方白术、生姜量最大，既可以健脾祛湿，杜绝生湿之源，又可以制约风药发散之力，不可过汗，生姜既可以散风寒，又可以温胃止呕。从用药来看，桂枝甘草可以预防心痹发生，麻黄甘草开预防肺痹，白术甘草可以预防脾胃痹，附子甘草可以预防肾痹，芍药甘草可以预防肝痹，防风甘草可以预防皮痹，知母预防诸药之温热，还可以预防诸痹之化热。
综合来看，此方治疗正气亏损，久患风寒湿所致关节疼痛，同时出现风寒湿痹郁久化热，身体瘦弱，关节及脚局部变形瘀肿，在真对病机治疗同时，还有预防疾病向脏腑发展之功效，处方看似峻烈，实则平和，寒热虚实兼顾，是一首难得的好方子。如果局部关节红肿甚，可以加石膏，白术调换为苍术，即有白虎加苍术之意，配合原方，既可以祛风寒湿之邪，又可以清郁久之化热，也是治疗风寒湿兼热的一首好方子。
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