黑龙江省执业药师协会

糖尿病肾病（DN）是指糖尿病引起的肾脏病变，是终末期肾脏疾病的主要病因之一，由于肾功能存在不同程度损伤，使用常规剂量降糖药不仅会对肾功能造成一定影响，还可能增加低血糖等不良反应的发生风险，因此必须了解各类口服降糖药物在肾功能障碍患者中的代谢情况，才能给合理的选择口服降糖药物。

一、双胍类

二甲双胍以原形经肾排泄，当肾功能严重损害时二甲双胍与乳酸易在体内堆积，增加乳酸酸中毒风险。美国糖尿病学会（ADA）糖尿病指南指出，二甲双胍用于 eGFR 30～45 ml?min-1?（1.73 m2）-1 的患者依然安全。但应减少二甲双胍剂量并停止使用治疗恶心、呕吐及脱水的药物。中国《2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识》中提到，在 eGFR＜45 ml?min-1?（1.73 m2）-1时应用二甲双胍仍是禁忌，即 GFR＜45 ml?min-1?（1.73 m2）-1不推荐使用，GFR＜30 ml?min-1?（1.73 m2）-1 禁用。

二、磺酰脲类

首选的磺酰脲类药物为格列吡嗪和格列美脲：

①格列本脲：半衰期及持续作用时间长（分别为 10～16 h 和 16～24 h），活性代谢产物 50% 经肾排泄，肾功能损害时易在体内堆积，可引起严重低血糖。CKD1～2 期患者无需调整剂量，3～5 期禁用；

②格列美脲：活性代谢产物及原形的 60% 经肾排泄。CKD1～2 期患者无需调整剂量，3a 期减量，3b～5 期禁用；

③格列吡嗪：代谢产物无降糖活性，主要经肾排泄但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲。CKD1～2 期患者无需调整剂量，3 期减量，4～5 期禁用。

④格列齐特：代谢产物无降糖活性，主要经肾排泄但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲。CKD1～2 期患者无需调整剂量，3a 期慎用，4～5 期禁用。

⑤格列喹酮：代谢产物无活性且主要经粪便排泄，5% 经肾排泄。CKD1～3 期患者无需调整剂量，4 期慎用，5 期禁用。

三、格列奈类

①那格列奈：研究发现中重度 CKD 及血液透析患者，那格列奈血浆暴露量无显著变化。CKD 患者无需调整剂量，GFR<30 ml?min-1·（1. 73m2）-1 患者，每餐 60 mg 起始；

②瑞格列奈：研究发现与正常组相比，瑞格列奈在 CKD 组血压浓度无明显差别，低血糖发生率与肾功能损害程度无关。CKD1～5 期患者无需调整剂量，每餐 0.5 mg 起始。

四、噻唑烷二酮类

①吡格列酮：经肝脏代谢。CKD1～3a 期患者无需调整剂量，3b～5 期慎用。

②罗格列酮：经肝脏代谢。CKD 患者无需调整剂量。

五、糖苷酶抑制剂

①阿卡波糖：原形及其代谢产物血药浓度随肾功能降低显著增加。

CKD1～3 期患者无需调整剂量，4～5 期禁用；

②伏格列波糖：CKD 1～3 期患者无需调整剂量，4～5 期慎用。

二肽基肽酶-IV（DPP-4）抑制剂。

六、DDP-4抑制剂

①西格列汀：约 79. 0% 经肾排泄，血药浓度随肾功能降低显著增加，且原形可少量被透析清除。GFR ≥ 50 ml·min-1·（1. 73m2）-1 患者无需调整剂量，GFR 30～50 ml·min-1·（1. 73m2）-1 减量至 50 mg 每天 1 次（qd），GFR＜30 ml·min-1·（1. 73m2）-1 减量至 25 mg qd；

②沙格列汀：经肝、肾排泄。轻度 CKD 患者无需调整剂量，中度 CKD 减量至 2.5 mg qd，重度 CKD 慎用；

③维格列汀：研究发现中或重度 CKD 患者, 维格列汀血浆血药浓度增加约 2 倍。轻度 CKD 患者无需调整剂量，中、重度 CKD 减量至 50 mg qd；

④利格列汀：CKD 患者无需调整剂量；

⑤阿格列汀：60%～71% 以原形经肾排泄。中度 CKD 患者阿格列汀的血浆曲线下面积（AUC）约升高 2 倍。 重度和终末期 CKD 患者 AUC 分别约升高 3 和 4 倍。轻度 CKD 患者无需调整剂量，GFR 30～60 ml·min-1·（1. 73m2）-1：12.5 mg/d，GFR<30 ml·min-1·（1. 73m2）-1：6.25 mg/d。

口服降糖药分类及CKD推荐剂量（见图1）

供稿作者:孙向菊，女，硕士研究生，主管药师，执业药师；哈医大四院临床药师，国家卫计委临床药师培训基地带教药师，全国优秀带教药师。中国医药教育协会临床合理用药专业委员会委员；黑龙江省临床药学医疗质控中心书。