刘渡舟论经方治失眠（上）：泻心火、滋肾水、宣郁热、清热利水
失眠是指经常不易入睡，或睡而易醒，时睡时醒，或醒而不能再睡，甚至彻夜不睡，醒后常见神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘，心神不宁，多梦的一种临床常见病症。由于外感或内伤等病因，致使心、肝、胆、脾、胃、肾等脏腑功能失调，心神不安而成本病。失眠在古代医籍中称为“不得眠”、“目不瞑”，亦有称为“不得卧”者。现代医学中的神经症、高血压、脑动脉硬化、贫血、更年期综合征以及某些精神疾病中凡是有失眠表现者，均可参考本病进行辨证治疗。本文拟对刘老治疗失眠八法进行系统总结，以期能更好地指导临床治疗。若邪气内扰心宫，甚至阻碍心神入归之道，心神游弋于外而不能归藏静翕，则可导致实证失眠。刘老认为：就临床所见，火为失眠的最常见病因，这是因为睡眠本是动转静、阳转阴、开转翕的过程，需要收敛、需要平静，是为阴气用事。而火为躁动、为开散，故体内有火最易导致失眠。症见：失眠，心中烦乱，急躁易怒，头痛头晕，甚或热盛动风而见振掉、麻木、偏瘫，大便干燥，小便短黄，舌红苔黄，脉滑，治宜清泻心火，苦寒直折，方用黄连解毒汤。兼大便不通者，用栀子金花汤，即于黄连解毒方中再加大黄通腑泻热。兼有血压高者，刘老则于黄连解毒方中加入自拟三草降压汤。三草者，龙胆草、夏枯草、益母草是也。其中夏枯草清肝散结；龙胆草清泻肝经之火；益母草为厥阴血分之圣药，性善行走，能行血通经；重用芍药，和营敛阴，缓急解痉；使以甘草调和诸药。同时，在治疗高血压病的过程中，刘老十分重视调治病人的睡眠，保证病人获得比较充足的休息，以助于恢复血压。临证时根据不同情况，分别配合应用半夏秫米汤、温胆汤、黄连阿胶鸡子黄汤等方。其中半夏能交通阴阳，是治疗失眠的佳品，但用量须大，当用15－20ｇ。若能与夏枯草相伍，更有妙意，半夏禀夏气方生，喜阳而恶阴；夏枯草至夏则枯，喜阴而恶阳，二药性异，交通阴阳，阳得以入阴，阴得以守神，故能起到安神催眠的作用。又若兼见阴血不足者，刘老则转方用朱砂安神丸。方中用黄连、朱砂清泻心火，重镇安神，用当归、生地养血制火，甘草缓火之急。朱砂临睡冲服，多可获覆杯而卧之效。然朱砂含有汞毒，不可多服，更不可久服，临证当须谨记之。若无形邪热郁于胸膈，蕴郁心胸，扰乱心神则致失眠，《伤寒论》中所谓“虚烦不得眠”是也，多伴见心胸烦闷，舌红、苔薄黄或黄腻，脉数等，治宜清宣郁热，方用栀子豉汤加减。方中栀子苦寒清热，但因其体轻而上行，清中有宣，与芩、连苦降直折不同。凡火热郁而烦者，非栀子不能清，所以丹栀逍遥散及越鞠丸的火郁都用栀子而不用其它。豆豉气轻昧薄，既能宣热透表，又可和降胃气，宣中有降，善开火郁，同栀子合用治疗火郁虚烦甚为合拍。刘老指出：辨此证重在抓住心胸中烦闷不宁、舌红苔黄的主症。但栀子豉汤在临床中较少单独使用，刘老多采用古今接轨、经时结合的方法，将本方与其它方剂联合运用，或仅于它方中加入栀子一味清热宁心，除烦安神，每收佳效。盖心主火在上，肾主水在下，在正常情况下，心火下降，肾水上升，水火既济，得以维持人体水火、阴阳之平衡。若水亏于下，火炎于上，水不得上济，火不得下降，心肾无以交通，而致失眠。症见：不得卧寐而心中烦，口干口渴，舌红绛、苔黄，脉数或脉洪大，此由肾水亏于下、心火亢于上所致。阴亏火旺，故心神不安，不得卧，治用黄连阿胶汤泻南补北、滋阴清火。刘老指出：本方是治疗少阴阴虚火旺，心肾不交，水火失济之名方。如果少阴肾水亏虚，心火无制而上炎，就会导致心肾不交，水火失济的病理状态，这种病理状态所产生的最常见病证就是“心中烦，不得卧”。心烦不得卧寐，是说心烦之证为重而并非一般，其舌脉的特点是：舌质红绛少苔或光绛无苔，甚则舌尖红赤起刺状如杨梅，脉细数或弦数等。方中芩、连苦寒以泻心火；鸡子黄、阿胶血肉有情之品以滋肾水；芍药与芩、连相配，酸苦涌泄以泻火，与鸡子黄、阿胶相配，酸甘化液以滋阴，同时还能敛热安神以和阴阳。因而全方具有滋阴泻火，交通心肾之功。在临床运用本方时，一定要注意煎服方法：一是阿胶烊化后兑入汤药中；二是鸡子黄不可与药同煎，应当等待去滓稍凉时纳入汤中，搅令相得服之。若遵此方法服用本方，临床必收佳效。本型因阴虚热扰，阳不入阴，故见心烦不得眠，此外，由于水热结于下焦，故尚有口渴，小便不利，舌红少苔，脉数等，治用猪苓汤育阴清热利水。本方用猪苳淡渗利水，又能入肾以清热，茯苓健脾渗湿，又能入心以宁神；滑石清热以利六腑之邪，泽泻利水而滋阴精之虚。此方在清热利水中，妙在加阿胶血肉有情之品，取其味厚以滋补少阴。由此可见，此方为少阴阴虚有热而水邪不解者设，同时火清阴充，故神得安居静翕，睡眠恢复正常。
本证与黄连阿胶汤证、栀子豉汤证虽然都有心烦不寐一证，但本证属少阴阴虚，水热互结证，故以咳而呕渴，小便不利，舌红苔水滑，脉细数而弦为辨；黄连阿胶汤属肾水不足不能上济于心，心火偏亢的阴虚火旺证，故以舌质红绛，苔净而光，口燥咽干，脉细数，小便色赤为辨；栀子汤证乃属郁热留扰胸膈，故以反复颠倒，心中懊恼，烦郁特甚而使人无可奈何为辨证要点。此等病机不同之处，临床当须明辨之。
刘渡舟论经方治失眠（下）：清痰热、养气血、疏肝、温补心阳
若宿食停滞，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰，则不寐心烦，多寐易醒，伴见胸闷痰多，头重目弦，口苦恶食，嗳气吞酸，舌质偏红，舌苔黄腻，脉滑数等，治宜清化痰热，宁心安神，方用温胆汤加味。本方原载《千金要方》，方由半夏、竹茹、生姜、枳实、橘皮、茯苓、甘草组成，功能清胆和胃，除痰止呕。用以治疗胆虚痰热上扰，虚烦不寐，惊悸口苦等症。此方素为历代医家所推祟，遂又派生出十味温胆汤等多个名方。刘老运用此方得心应手，其加减变化有出神入化之妙。其于痰热内盛，见舌苔黄腻而脉滑者，多用柴芩温胆汤，或加黛蛤散、滑石清热涤痰。对于心血虚少，舌淡脉弱者，则喜用归芎温胆汤，更加合欢、酸枣仁养血宁神。兼有胃气不和者，则重用半夏，酌加秫米，仿《内经》半夏秫米汤之意。由于辨证精确，立法稳妥，故用之效如桴鼓。若劳心过度，伤心耗血；或妇女崩漏日久，产后失血；病后体虚，或行大手术后，以及老年人气虚血少等等，均能导致气血不足，无以奉养心神而致不寐。正如《景岳全书·不寐》中说：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”刘老认为：此种类型主要与心、肝、脾三脏有关。其中，以肝血不足为主者用酸枣仁汤，肝血足则魂归于肝而夜寐得安。刘老认为：此证由于肝血不足，血燥生热，热扰于心，故心烦而不得眠。由于肝血不足所出现的心烦而名曰虚烦，所以它与栀子豉汤“火郁”之虚烦不眠则大相径庭，不能同日而语。刘老尤其指出：治疗失眠不寐之证，动手便用酸枣仁汤，服之无效而反归咎于仲景，殊不知失眠一证，心火上炎者有之，火郁懊恼者有之，痰郁火结者亦有之，而执酸枣仁汤一御万变，则吾不知其可也。如果老年人气血两虚，心脾不足，营卫之行涩，而阴阳水火不能相交，所致精神昏昏，而夜反不能睡，切其脉缓软无力，舌质淡嫩的，可用归脾汤加减，送服珍珠粉0.6克。多服几剂，可望见功。或用珍珠母、龙齿、人参、沉香、远志、炙甘草、茯神、夜交藤、夜合花、炒枣仁，共研细末，炼蜜为丸，每日早、晚各服一次，而有安神定志，交通心肾的作用。若心之阴血不足，刘老则用天王补心丹加减治之。本方用生地、玄参、天冬、麦冬以滋心阴之虚；丹参凉血清心；柏子仁润心定志；获神、远志安神养心；酸冬仁、五味子敛阴潜阳；当归补血；党参益气；朱砂镇心而有灵；桔梗载药以滋心阴。诸药合用，共奏其功。本证多因恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神，而则心烦不寐，伴见：性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦而数等，此证多见于女性患者，治宜丹栀逍遥散调畅肝气，补益脾土，兼以清热。刘老指出：妇人善怀而肝气常郁，气有余便是火，火灼肝阴，而使气郁热结，则阴血为之不足。夫气血者，阴与阳也。气血不调，则阴阳乖戾，心肝血燥，则神魂不安，而失眠少寐证则油然而生。本方以柴胡疏肝而开郁，理气以宣热；当归、白芍补血平肝而润燥；丹皮、栀子清三焦浮游之火，平肝凉血以制阳亢；白术、茯苓健脾利湿，以安神魂；薄荷升清阳以透木郁，煨姜健胃气以化浊阴。此方疏肝解郁，补血清热，培土伐木，调和阴阳，通利三焦，而交通心肾，故治月经不调，气血阴阳不和之失眠等证而效如桴鼓也。本型在临床上比较少见，系由心阳亏虚，神明不安所致。张景岳所谓阴寒大制元阳，“阳为阴抑，则神索不安，是以不寐”，正说明了这一机理。戴元礼也提到“阳衰不寐”。症见失眠、惊悸不安、胸闷，舌质淡苔白，脉细等，治宜温补心阳，重镇安神，方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。方中桂枝合甘草，辛甘以扶心阳之虚；生姜配大枣，补中益气兼和营卫；龙骨、牡蛎潜镇心神，定其惊狂。夫胸阳不振，则阴霾内生，痰浊之邪可以迷心，故用蜀漆之辛劫痰以开窍。刘老还特别指出：治疗失眠要注意标本结合的原则，必伏其所主，掌握根本原因，从本治疗，治其所起之因，则无有不酣睡者。针对病因治疗，则近期效果好而远期效果亦佳。不过，在治本的同时，医者也应该兼治其标，也就是斟酌使用镇静催眠药物。刘老在临床上较多地使用：酸枣仁、夜交藤、合欢皮、合欢花、龙骨、牡蛎、珍珠粉、珍珠母、石菖蒲、远志等。这些药物能够直接作用于心神，引心神入归其宅，故治疗失眠能取得较好的疗效。如此标本结合，效果更佳。此外就临床所见，失眠有时只是作为某种疾病的一个症状出现，这时只需治疗主要的疾病，而不必刻意治疗失眠，待主要疾病痊愈，失眠这一症状也多会随之消失。例如身痛、瘙痒证等疾病，患者往往因为疼痛或瘙痒而睡眠不安，此时只要治其疼痛或瘙痒即可，痛止、痒罢，则能安眠。患者近日因情志不遂而心烦不宁，坐立不安，整夜不能入寐，白昼则体肤作痛，甚则皮肉瞷动。胸胁苦满，口苦，头眩，周身乏力，小便赤涩，大便干结。舌绛，苔白腻，脉沉弦。辨为肝郁化火，痰热扰心之证。服药七剂，心烦、口苦、头眩症减，每夜能睡四小时，惟觉皮肤热痛，二便少，舌苔白，脉沉，守方再进五剂，烦止寐安，诸症霍然。按语：《灵枢·营卫生会》篇云：“气至阳而起，至阴而止”，“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”言人之寤寐与营卫气血阴阳的循环转运有关，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。今之治不寐一证，多从心神论治，鲜从气机运转角度考虑。殊不知少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽，喜条达恶抑郁，若情志抑郁不遂，使少阳枢机不利，气机不达，则阳不入阴而导致不寐，可伴有口苦、头眩、胸胁痞满、脉弦等肝胆气机不利之证。又气郁日久，必化火伤阴，炼津成痰，痰火上扰心胸，而使不寐加重，烦躁不宁。本案出现肌肤疼痛、瞤动，乃气火交阻，痰热内扰有动风之象，治疗宗“火郁发之”、“木郁达之”的原则，以疏肝开郁为大法，兼以清火化痰，重镇安神为佐，本方由小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减而成。用小柴胡汤以疏利肝胆气机，栀子豉汤则清热除烦，温胆汤而化痰安神。俾枢转气活，热退痰化，则一身之气机通利，营卫气血相贯如环，阳入于阴，神敛于心肝则人自寐也。
