胡希恕伤寒论学习笔记——45

45、太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

这一条挺有意思的，有很多需要关注的地方，我们先说说字面意思：病家得的是太阳病，也就是脉浮、恶寒发热、头项疼，太阳病的治疗就是应该发汗，这种情况下也使用发汗的方法了，但疾病没痊愈，大夫一看发汗不行，接着就攻下，使用泻下疗法的时候，如果脉是浮的，说明疾病仍然是在外的，不在体内，泻下疗法针对的是身体内部的疾病，所以这时攻下还是不会治愈疾病，确定是浮脉，使用发汗外解的方法才行，可以考虑桂枝汤。

一开始的“先发汗不解”，有几种可能：

第一，方剂选择错误。病家得的是脉浮缓、汗出的太阳中风证，选择的却是麻黄汤治疗，这种情况肯定是不会痊愈的；或者病家得的是无汗、项背部拘急紧张的葛根汤证，却选择了小青龙汤治疗，虽然麻黄汤、小青龙汤都是发汗解太阳病的方剂，但跟病家的病证不一致，也就是方证不应，那么肯定是不会痊愈的。

第二，方剂选择正确，但是药物剂量不对。病家是成年男性，还是国家一级举重运动员，身体非常壮实，病证表现是脉浮紧、无汗、身上疼痛厉害、关节也疼、还容易烦躁，这是大青龙汤证，医家也是采用了大青龙汤治疗，但是麻黄就用了6克，桂枝用了3克，这种治疗也是无效的，方证相符了，药物剂量却太小了，麻黄得用18克才能打开腠理啊。

第三，方剂正确，剂量也正确，但是服用时间短，人身正气在药物的帮助下还没有把邪气完全排出。今年三月初我治疗过一位女性，她是很明显的小青龙汤证，第一个星期服用了小青龙汤，疾病没太大变化，我号脉、问诊，确定还是小青龙汤证，就又用了一个星期，第三周再来看诊，疾病还是没有太大变化，再次号脉看诊，还是小青龙汤证，我就又开了小青龙汤，终于第四周再看诊就豁然痊愈。我们认识五年左右了，她们一家四口都找我问诊过，所以两个星期疾病没变化，大夫还敢开同一首处方，她依然信任。

无论哪种情况出现后，医家一看没痊愈，接着就定势思维使用了下法，没有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这是不可取的。

“浮为在外”这一句实际是简文，也就是仲师简略的说法，除了脉浮以外，病家还会有发热、怕冷、头疼等表现，才能确定是“在外”，才能确定是太阳病，所有的病机都不能只凭一个脉象就决定。前面的37条在论述小柴胡汤时，还提到了“脉浮细而嗜卧者，外已解也”，这也是脉浮，反倒归于少阳病了，这就是证明，临床上“独象不论”，始终“观其脉证”才行。

“先发汗不解”其实还有另外的可能，不在这一条的讨论范围内，我们提前分享一下：方剂选择正确，药物剂量也正确，但是疾病太重了，治疗虽然合适，但仅仅是缓解了病势，也就是减缓了疾病的进展。

病家得的是非常严重的太阳病，如果没有治疗，可能上午是太阳病，下午就转属成了少阳病，第二天就成了阳明病，接着严重损耗人身正气，疾病就不在三阳病范围内了，变成了里阴证的太阴病，从而食欲非常差、呕吐、腹泻、手脚凉、脉沉无力，这慢慢就危险了。

这种严重的太阳病，用发汗法治疗是正确的，治疗后疾病依然会从太阳病慢慢深入，但是深入的时间变长了，邪气慢慢减弱，人体能逐渐抵御住了，虽然还是会变成了少阳病，但疾病已经越来越轻。没治疗的话，当天下午就成了少阳病，变化的时间非常短，病情也重，可能对人体有800的伤害值，在太阳病阶段治疗了，可能第三天才成少阳病，伤害值也降到了300。到了少阳病阶段，再接着用柴胡剂治疗，可能就治愈了，如果没治愈的话，再用白虎汤治疗阳明阶段，这样就能够遏制住病势，不让其发展为阴证，不让人体出现虚弱的情况。

这种情况在临床是经常出现了，不是治疗不如法，而是疾病太重了，此时医家得有定力、病家得有耐心，不能看着疾病不痊愈，甚至慢慢深入就军心不稳，双方配合好才能治愈这种重病。