[视频]右半结肠行完整结肠系膜切除的外科解剖层面及血管应用解剖(译:王涛, 审:陈致奋)

原文：Açar Hİ, Cömert A, Avşar A, ÇelikS, Kuzu MA. Dynamic article: surgical anatomical planes for complete mesocolicexcision and applied vascular anatomy of the right colon. Dis Colon Rectum.2014 Oct;57(10):1169-75.翻译：王   涛，甘肃省肛肠疾病临床医学研究中心﹠甘肃省人民医院肛肠科校审：陈致奋，福建医科大学附属协和医院结直肠外科背景：结肠癌行完整结肠系膜切除加中央血管结扎与较低的术后局部复发率和较好的总生存率密切相关，因此，外科医生需要特别关注结肠手术的解剖平面和血管解剖，然而，外科手术培训时经常忽视这一点。目的：本研究的目的是阐明完整结肠系膜切除加中央血管结扎术正确的解剖层面，并展示保护解剖结构的正确分离方式。实验方案设计：在解剖实验室和尸检时对12具尸体标本进行宏观和显微外科解剖，解剖过程以视频记录。实验方法：运用完整结肠系膜切除技术对10具男性尸体和2具女性尸体进行解剖，并清晰展示相关的血管结构、自主神经和筋膜组织。手术各步骤中重要的解剖结构以静态图像显示（从动态视频中截取）。结果：我们在所解剖的尸体标本上展示了完整结肠系膜切除加中央血管结扎术的三个关键步骤: 1)沿着胚胎学层面在脏层和壁层之间完整游离肠系膜根；2)从十二指肠和胰腺平面游离结肠系膜，显露相关的血管结构，特别是胰周的静脉; 3)考虑到结肠系膜内血管的变异和肠系膜上动脉周围的自主神经，对结肠血管的起点进行中央血管结扎。。局限性：本研究的不足之处在于所解剖的尸体标本数量较少。结论：成功的完整结肠系膜切除加中央血管结扎术取决于对外科解剖平面和结肠血管解剖的准确认识。关键词：结肠癌；标准化外科治疗；解剖；完整结肠系膜切除；中央血管结扎目前全球范围内全直肠系膜切除术的广泛应用使得直肠癌患者的生存率已超过了结肠癌患者[1-3]。为了使结肠癌患者也能获得良好的肿瘤学根治效果，德国埃尔兰根的外科医生采用了类似全直肠系膜切除术的方法，对结肠系膜沿着胚胎学层面进行锐性解剖，结果发现该结肠及其系膜标本保留了完整的筋膜和腹膜，其中包裹了所有的供血血管和引流淋巴管及淋巴结，该手术使结肠癌患者获得了更好的预后[4],该技术被称为“完整结肠系膜切除”(complete mesocolic excision，CME)，它包括两个重要的肿瘤学操作: 使用锐性分离将结肠系膜从壁层平面上分离下来，并保证结肠系膜层面完整；高位结扎供血血管(central vascular ligation，CVL)并行局部及中央淋巴结清扫。既往传统的结肠切除术操作简单、已被广泛采用，而CME作为一项新兴技术对外科医生来说无疑是一个新的挑战。精准的解剖对于规范的CME和CVL技术至关重要，但这一理念在目前的外科学教材中鲜有提及，因此，本研究的目的是阐明CME加CVL手术正确的外科平面及相关的血管和神经解剖关系。因为外科手术的范围取决于结肠癌的位置和潜在的淋巴扩散模式，所以在本研究中，我们在尸体标本演示了结肠肝曲癌和横结肠癌的CME。材料与方法经安卡拉大学伦理委员会批准后，我们对10具男性尸体标本和2具女性尸体标本进行了解剖(10具新鲜尸体和2具福尔马林固定尸体;年龄22–65岁，中位年龄30岁)。排除有腹部手术史、病理或损伤史的尸体标本。运用CME技术游离右半结肠，仔细显露手术切面附近的筋膜和神经血管结构；使用Zeiss OPMI 9-FC显微镜放大4.0倍观察胰头周围的小血管、自主神经丛及肠系膜上血管。着重记录手术过程的三个关键步骤：第一步，以肠系膜上动脉(superior mesentericartery，SMA)根为轴沿壁层与脏层筋膜之间的无血管平面剥离十二指肠、胰头、右结肠和小肠，并从腹膜后掀起结肠及其系膜(见视频，补充内容1，http://links.lww.com/DCR/A140：展示了肠系膜上根的解剖游离)；第二步，沿胚胎学层面将肠系膜与十二指肠和胰腺分离(见视频，补充内容2，http://links.lww.com/DCR/A141：展示了升结肠、横结肠系膜以及大网膜的完整游离过程)；最后，在结肠血管起始处行CVL(见视频，补充内容3，http://links.lww.com/DCR/A 142：展示了中央血管结扎)。用索尼EX-1R摄像机记录了全部的手术解剖过程，其中重要的解剖学结构以视频截图来展示。结果我们在尸体标本上完整展示了CME加CVL技术的三个关键步骤。表1记录了在每个步骤所遇到的主要解剖学结构，表2总结了SMA发出的右结肠动脉(right colic artery，RCA)和回结肠动脉(ileocolic artery，ICA)的解剖变异类型，表3列出了肠系膜上静脉(SMV)和肠系膜下静脉(IMV)的常见分支。第一步:解剖游离肠系膜上根进入腹腔后沿Toldt白线在腹膜返折处切开侧腹膜(图1)(见视频补充内容1，http:// links .lww.com/DCR/A140：显示了肠系膜上根的解剖游离过程)，进入胚胎无血管平面后分离覆盖结肠系膜背侧的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织前方的壁层筋膜(肾前筋膜，Gerota筋膜)。在胚胎无血管平面内可以观察到壁层筋膜下方的右性腺血管、右肾和右输尿管(图2)。运用Kocher手法提起并剥离右结肠、十二指肠和胰头，直至下腔静脉和腹主动脉处，该解剖过程中可看到右性腺动静脉的起始点，进而从右髂窝向头侧进行肠系膜根的解剖游离，直到在十二指肠第四段后侧遇到肠系膜下静脉。在该解剖层面的上界，可见到左肾静脉横跨过腹主动脉。此时，在遇到SMA的发出点之前停止解剖。

图1.于右侧结肠旁沟可见侧腹膜返折和Toldt白线(箭头所示)。第二步:完整解剖游离右结肠和横结肠为了清扫胃网膜血管和大网膜周围潜在的转移淋巴结及附属组织，我们对胃大弯进行了骨骼化解剖(图3)(见视频，补充内容2，http://links.lww.com/DCR/A141：视频显示了升结肠和横结肠系膜以及大网膜的解剖游离过程)，并经此进入小网膜囊（同时将大网膜和胃网膜血管也纳入CME的切除范围）。我们进一步横向解剖幽门下方，发现胃十二指肠动脉分为2支：胃网膜右动脉和胰十二指肠上动脉，此时我们结扎了胃网膜右动脉并清扫了沿该动脉潜在的转移淋巴结，此过程应注意勿伤及胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉。我们随后沿外侧缘继续解剖，为达到CVL技术标准，我们将覆盖于十二指肠以及胰腺钩突部的结肠系膜从肠系膜根部完全游离下来，从而完全显露SMV(图4)和SMA。牵拉右结肠系膜将其与胰腺分离后，可明显看到胰十二指肠上前小静脉(ASPDVs)，ASPDVs通常汇入胃网膜右静脉(RGEV)和胃结肠干(GCT)(图4)，而不是直接汇入SMV或右结肠上静脉(RSCV)。ASPDVs的数量因人而异，平均为2.38个(1~4个)，需注意在解剖过程中这些静脉可因肠系膜的过度牵拉而导致出血。在本研究中发现1具尸体标本(8.3%) GCT缺如，在该标本中，ASPDVs直接汇入RGEV，我们在结扎ASPDVs后完全显露了SMV。至此，完全游离了整个结肠系膜(升结肠、横结肠和脾曲结肠)连同大网膜。

图2.在无血管平面内进行锐性剥离后，盲肠、升结肠、肠系膜、十二指肠及胰腺均与腹膜后分离，可以看见壁筋膜(肾前筋膜，即Gerota筋膜)下的腹膜后组织结构以及结肠系膜内被脏层筋膜所覆盖的血管和淋巴结(用星号标记)。IVC：下腔静脉；SMA：肠系膜上动脉；SMV：肠系膜上静脉；RGEV：胃网膜右静脉；RGEA：胃网膜右动脉；RSCV：右结肠上静脉；RCA：右结肠动脉；RCV：右结肠静脉。第三步:中央血管结扎如上所述，我们将十二指肠和胰腺钩突分离后完全显露了SMV和SMA，并于十二指肠水平段可见脏层筋膜覆盖于SMV(图4)(见视频，补充内容3，http://links.lww.com/DCR/A142:显示中央血管结扎)。在切开覆于SMV上的筋膜、找到回结肠静脉(ileocolic vein，ICV)和ICA的起点后分别结扎ICV和ICA。本研究中所有12具尸体标本均存在ICA，其中10具的ICA跨过SMV(见视频，补充内容3，http://links.lww.com/DCR/A142：显示了中央血管结扎，表2)，因此，解剖提起盲肠和升结肠后首先将显露出SMV和ICV，在结扎ICV后可以见到ICA。在2具尸体标本中我们发现ICA从SMV后方穿越，因此我们先结扎ICA后再结扎ICV (见视频，补充内容3，http://links.lww.com/DCR/A142；表2)。本研究在尸体标本中发现右结肠静脉(right colic vein，RCV)汇入ICV者5例，直接汇入SMV者3例，有1例汇入GCT，3具尸体标本中RCV缺如(表3)。同时发现 RCA起源于ICA有6例、起源于SMA者5例, 1例RCA缺如(表2)，并且所有尸体标本的RCA在SMV前方跨越。

图3. 可见胃网膜血管及其胃支和网膜支，以及沿胃网膜血管分布的淋巴结(星号所示)。

图4. 将结肠系膜从胰头处分离，可见结肠系膜内覆盖着脏筋膜的SMV分支。星号所示为胃网膜右血管近侧端的淋巴结。SMV：肠系膜上静脉；ASPDVs：胰十二指肠上前静脉; RGEV：胃网膜右静脉；RSCVs：右结肠上静脉；GCT：胃结肠干；RCV：右结肠静脉；ICV：回结肠静脉。我们继续沿着SMV向头侧解剖，在胰头周围显露GCT，该GCT由来自胃大弯、肝曲和胰头的引流静脉RGEV、RSCV和ASPDVs汇合而成。表3列举了GCT常见的解剖变异类型，在11具尸体标本中GCT正常发育，其中在8具中由RGEV和RSCV汇合而成，另外3具中有其他血管汇入：2具有中结肠静脉(middle colic vein，MCV)汇入，1具有RCV汇入，有1具尸体标本中GCT缺如，我们将RSCV和RGEV分别进行结扎。在结扎GCT后才得以显露MCV，并且发现有10具尸体标本的MCV汇入SMV、2具中MCV汇入GCT，所有尸体标本在结扎MCV后发现均存在中结肠动脉(middle colic artery，MCA)(图5)。我们也发现肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）向前跨过SMA并引流至SMV的情况(图6，表3)，此时发现MCA和IMV紧密伴行。本研究共发现了6例(50%)该类解剖变异，其中一半(3例)标本中MCA与IMV之间距离小于1cm，因此在结扎MCA时需谨记该类解剖结构变异。

图5. 结扎回结肠血管和胃结肠干后，显露结肠系膜内的中结肠血管。MCA：中结肠动脉；MCV：中结肠静脉；GCT：胃结肠干；SMV：肠系膜上静脉；ICV：回结肠静脉；ICA：回结肠动脉。在将回结肠血管、GCT、RCA和中结肠血管行CVL后，我们在距回盲瓣约10cm处离断回肠，并在血管断端平面游离结肠系膜(图7)。应避免紧贴SMA周围游离，以防损伤自主神经，并且在胰腺下缘完成横结肠系膜的解剖游离，该游离过程务必要保护肠系膜及其两侧脏层筋膜的完整性。在完成CME加CVL后，可获得一个被胚胎学包膜完整包裹的标本，其中包含了所有区域引流的淋巴结。

图6.在胰腺下缘显露肠系膜上血管。可见肠系膜下静脉(IMV)跨越肠系膜上动脉(SMA)并入肠系膜上静脉(SMV)，中结肠动脉(MCA)紧邻SMV。该Henle干(GCT)为四支型：右结肠上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉。星号所示淋巴结位于右侧胃网膜右动脉根部。

图7. 图示为CME加CVL的手术标本，淋巴结以星号标记。MCA：中结肠动脉；MCV：中结肠静脉；ASPDVs：胰十二指肠上前静脉；RGEV：胃网膜右静脉；RSCVs：右结肠上静脉；GCT：胃结肠干；RCV：右结肠静脉；RCA：右结肠动脉；ICV：回结肠静脉；ICA：回结肠动脉。讨论所谓的CME加CVL技术亦即沿胚胎学层面剥离结肠系膜，该技术能够明显提升结肠癌患者的术后生存率[4，5]。一般来说，结肠癌主要是沿着两层脏筋膜信封样包裹的结肠系膜供血动脉发生淋巴扩散，而CME技术涵盖了更多中央血管蒂的结扎，在完整包裹的脏层覆膜内切除结肠，因此明显提高了淋巴结清扫质量[6]。该技术有效避免了解剖过程中脏层筋膜的破裂，因而有效控制了肿瘤在腹腔内的扩散。日本的D3根治术基于类似CME的技术原理，相比其他术式，二者在肿瘤学疗效上均具有明显优势[5-7]，究其原因主要在于CME相比传统手术，在技术理念上具备明显的优点。病理评价结果显示无论是CME还是日本D3根治术都显示了较高的完整的结肠系膜平面切除率，并且高位结扎的血管与肠壁之间的距离也更远。TME手术只需结扎肠系膜下动脉蒂，相比而言结肠癌CME加CVL则更为复杂，由此可见，一项标准化手术的规范实施需要详尽的手术步骤以及对相关解剖结构清晰的理解。简而言之，在CME的第一步中，沿着Toldt白线在侧方腹膜返折处开始锐性分离是至关重要的，该操作可以让我们进入脏层筋膜和壁层筋膜之间的解剖平面[4]，进而运用Kocher手法充分游离肠系膜上根至主动脉左侧缘，这对于CVL及清扫SMV、SMA周围的淋巴结是至关重要的。CME的第二步即剥离右结肠系膜的脏层与十二指肠和胰腺钩突的筋膜，充分显露SMV和SMA以便进行CVL。研究显示肝曲结肠癌中约5%的阳性淋巴结位于胰头上方，4%的阳性淋巴结沿胃大弯的胃网膜血管弓分布[4,8]，因此，手术必须整块切除距横结肠肿瘤远端至少10-15cm处的大网膜及胃网膜血管弓周围的淋巴结，包括清扫胰头周围的所有淋巴结、以及侵袭胃网膜血管和大网膜的肿瘤组织。CME手术的最后一步是中央血管结扎（CVL），了解结肠血管正常的解剖结构和变异类型对于CVL是极为关键的。同前所述，我们发现RCA通常位于SMV的前侧，而ICA则常位于SMV的后侧[9,10]。Ignjatovic等最近报道的病例中年通常都存在ICA，60%的ICA在SMV后方穿越，而84%的RCA在SMV前方跨越。本研究发现12例中只有2例ICA位于SMV后侧，而所有标本的RCA均位于SMV前侧。此外，结肠静脉复杂的解剖变异也增加了CVL的难度。目前报道GCT的构成类型主要有两支型、三支型和四支型，但也有文献对GCT的上述分型提出了质疑[12-15]，认为GCT最主要是三支型，级由RGEV、RSCV和ASPDVs构成，除此之外，RCV和MCV偶尔也可汇入；当GCT缺如时，RSCV、RGEV和ASPDVs则各自汇入SMV。本研究我们发现超过1例以上的ASPDV直接汇入RGEV、GCT和SMV。本文详细阐释了CME手术的解剖学基础，并论证了沿胚胎学层面进行外科手术分离以及结肠中央供血动脉高位结扎的重要性。为防止肿瘤在腹膜腔内扩散，手术过程中应避免脏层筋膜的破裂，若未在完整的结肠系膜平面内切除可能导致癌细胞播撒入腹膜腔、进而消减了中央淋巴结清扫的对患者的获益。综上，以坚实的解剖学知识为导向，使结外科手术层面标准化和规范化，必将为结肠癌患者带来更好的生存获益。 附录:视频内容的图例(点击小程序，下载相关视频)

视频1.显示右侧结肠和左结肠脾曲处的血管自然解剖位置。在侧面的腹膜返折处切开、分离并进入胚胎无血管平面，锐性剥离脏层筋膜与壁层筋膜，向中线侧逐步游离并掀起升结肠、十二指肠以及胰头，在该无血管平面内可见到右性腺血管、右肾、右侧输尿管、下腔静脉以及腹主动脉。动画中显示了结肠系膜、系膜血管及其与腹膜后结构的解剖关系。从右髂窝向头侧方向游离肠系膜根，至十二指肠第四部后侧显露肠系膜下静脉。在该解剖分离范围的上界有左肾静脉横过腹主动脉，此时为了保护腹主动脉和SMA周围的自主神经丛，应在SMA发出点之前停止分离。视频2. 在横结肠肿瘤所在部位对应的胃网膜血管弓处向左侧游离胃大弯约10-15cm，将覆盖十二指肠、胰腺钩突的肠系膜平面从相对应的小肠系膜根处分离，充分显露SMV、SMA及相应供血血管。该视频动画显示了SMV及其分支，发现ICV及其分支RCV汇入了SMV，GCT由RGEV、RSCV和ASPDVs组成，手术在该步骤结扎了ASPDVs。为了从胰头完全分离结肠系膜和大网膜，并沿RGEA清扫所有潜在被肿瘤累及的淋巴结，必须在幽门下方RGEA起始部位结扎该血管。此处可见胃十二指肠动脉及其分支胰十二指肠上动脉。必须保护胰十二指肠上动脉。视频3.充分游离结肠系膜后开始中央血管结扎并切断结肠系膜，在十二指肠水平下方的SMV表面切开脏层筋膜，当牵拉结肠向内侧分离时会先遇到静脉，而后遇到动脉，我们在此处显露ICV进行结扎。继续解剖SMV，在其内侧显露ICA并于发出点附近结扎。ICA很少(12例中有2例)从SMV背侧穿越，因此在提起结肠后先遇到ICA尔后遇到ICV。手术应在SMV、RCV和RCA(如有)的表面向近侧进行解剖，并在起始处分别结扎GCT、MCV和MCA。于距回盲瓣近端约10cm处离断回肠后，在结扎的血管平面及胰腺下缘分离并切除结肠系膜，所切除标本包含了结扎的所有中央血管和清扫的淋巴结。表1 CME各步骤所遇到的主要的解剖结构第一步：游离肠系膜上根第二步：完全游离右结肠第三步：中央血管结扎右性腺血管右输尿管下腔静脉腹主动脉肠系膜下静脉左肾静脉主动脉周围自主神经丛十二指肠胰头胃胰十二指肠上前静脉胃网膜右动脉胃十二指肠动脉肠系膜上静脉回结肠静脉和动脉右结肠静脉和动脉胃结肠干右结肠上静脉胃网膜右静脉胰十二指肠上前静脉中结肠静脉和动脉肠系膜上动脉肠系膜上自主神经丛肠系膜下静脉胰腺表2. 12具尸体标本的右结肠和回结肠动脉变异情况RCA起自ICA6(50%)起自SMA5(42%)缺如1(8%)ICASMA前侧                                            SMA前侧10(83%)                                               2(17%)RCA：右结肠动脉；ICA：回结肠动脉；SMA：肠系膜上动脉；SMV：肠系膜上静脉。表3. 12具尸体标本结肠静脉回流的变异情况RCV引流汇入ICV5 (42%)汇入SMV3 (25%)汇入GCT1 (8%)缺如3 (25%)MCV引流汇入SMV7 (58%)汇入GCT2 (17%)汇入SV1 (8%)缺如2 (17%)GCT构成RGEV + ASPDV +RSCV8 (67%)RGEV + ASPDV +RSCV + RCV1 (8%)RGEV + ASPDV +RSCV + MCV2 (17%)缺如a(RGEV + ASPDV)1 (8 %)IMV引流汇入SMV或SMV-SV汇合点                           汇入SMV6 (50%)                                                 6 (50%)ICV：回结肠静脉；SMV：肠系膜上静脉；MCV：中结肠动脉；GCT：胃结肠干；SV：脾静脉；RGEV：胃网膜右静脉; ASPDV：胰十二指肠前上静脉;RSCV：右结肠上静脉; RCV：右结肠静脉。a由于没有结肠静脉汇入，故不应称为“胃结肠干”。▼滑动查看参考文献1.Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet. 2000;356:93–96.2. Kapiteijn E, Putter H, van de Velde CJ; Cooperative investigators of the Dutch ColoRectal Cancer Group. Impact of the introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in The Netherlands. Br J Surg. 2002;89:1142–1149.3. Wibe A, Møller B, Norstein J, et al; Norwegian Rectal Cancer Group. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer–implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum. 2002;45:857–866.4. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation–technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009;11:354–364.5. West NP, Kobayashi H, Takahashi K, et al. Understanding optimal colonic cancer surgery: comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation. J Clin Oncol. 2012;30:1763–1769.6. Bertelsen CA, Bols B, Ingeholm P, Jansen JE, Neuenschwander AU, Vilandt J. Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision? Colorectal Dis. 2011;13:1123–1129.7. West NP, Hohenberger W, Weber K, Perrakis A, Finan PJ, Quirke P. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010;28:272–278.8.Toyota S, Ohta H, Anazawa S. Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer. Dis Colon Rectum. 1995;38:705–711.9. Shatari T, Fujita M, Nozawa K, et al. Vascular anatomy for right colon lymphadenectomy. Surg Radiol Anat. 2003;25:86–88.10. Vandamme JP, Van der Schuren G. Re-evaluation of the colic irrigation from the superior mesenteric artery. Acta Anat (Basel). 1976;95:578–588.11.Ignjatovic D, Sund S, Stimec B, Bergamaschi R. Vascular relationships in right colectomy for cancer: clinical implications. Tech Coloproctol. 2007;11:247–250.12.Ignjatovic D, Spasojevic M, Stimec B. Can the gastrocolic trunk of Henle serve as an anatomical landmark in laparoscopic right colectomy? A postmortem anatomical study. Am J Surg. 2010;199:249–254.13.Ignjatovic D, Stimec B, Finjord T, Bergamaschi R. Venous anatomy of the right colon: three-dimensional topographic mapping of the gastrocolic trunk of Henle. Tech Coloproctol. 2004;8:19–21.14. Jin G, Tuo H, Sugiyama M, et al. Anatomic study of the superior right colic vein: its relevance to pancreatic and colonic surgery. Am J Surg. 2006;191:100–103.15. Lange JF, Koppert S, van Eyck CH, Kazemier G, Kleinrensink GJ, Godschalk M. The gastrocolic trunk of Henle in pancreatic surgery: an anatomo-clinical study. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7:401–403.