横纹肌溶解症
近年来，因为大量食用小龙虾，大量饮酒，过度运动而导致的横纹肌溶解症的报道频频出现在人们的视野中，一时间，横纹肌溶解变成了热门话题。
什么是横纹肌溶解症？横纹肌溶解症是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。在这里，我们需警惕的是药物所导致的横纹肌溶解。
1、有哪些药物会致横纹肌溶解症呢？
1）降血脂药
a.HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）：辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等。
这类药物能有效降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白(LDL)。他汀类药物可引起肌病，包括肌痛，肌炎和横纹肌溶解。不同他汀类药物的肌肉不适发生率不同，一般在5%左右，故这类药物被称之为肌肉毒药物。
b.苯氧酸类（贝特类）药物：非诺贝特、苯扎贝特等。
这类药物主要降低甘油三酯（TG）和极低密度脂蛋白(VLDL)，联合使用他汀类和贝特类药物会增加肌病和横纹肌溶解症的发生。
2）抗感染药
喹诺酮类抗菌药（沙星类）可增加肌腱炎和肌腱断裂的风险，会加重重症肌无力患者的肌无力。18岁以下未成年人应避免使用。
3）抗肝炎病毒药：拉米夫定和替比夫定
这类药物可引起肌肉骨骼系统损害，表现包括肌痛，关节痛，肌酸磷酸激酶(CPK)升高，横纹肌溶解和痉挛。
4）β2受体激动剂：特布他林、沙丁胺醇等
本类药物为哮喘的首选治疗药，能选择性激动呼吸道β2受体，扩张支气管，改善呼吸功能。特布他林口服给药约有30%病例始终有不同程度的肌震颤，其机制与兴奋骨骼肌慢收缩纤维的β2受体，使之收缩加快，破坏快慢收缩纤维之间的融合有关。药物过量严重者可能出现横纹肌溶解和肾衰竭。
5）引起低血钾的药物：呋塞米、氢氯噻嗪、吲达帕胺、复方甘草酸苷、两性霉素B等
低血钾症是肌溶解的诱发因素，长期应用排钾药物均可引起横纹肌溶解症。
6）麻醉精神类药物：阿片类、巴比妥类、吩噻嗪类、琥珀酰胆碱类等
这些药物大量服用后可致昏迷，使肌肉长时间压迫受损，进而引发横纹肌溶解。
7）其他：茶碱、胺碘酮、多奈哌齐、秋水仙碱、苯海拉明等。
2.病理生理
肌肉损伤是横纹肌溶解症病理生理的核心。所有横纹肌溶解症的病因都会导致肌肉损伤，最常见的是通过引起能量耗竭和/或通过直接破坏肌细胞膜。能量消耗和直接肌细胞膜损伤导致细胞内离子钙水平增加，其激活破坏性酶，例如磷脂酶和蛋白酶。这些酶导致肌溶解和细胞死亡。当肌肉损伤发生时，肌细胞使液体发生扣留，导致血容量不足和室间隔综合症。当肌溶解发生时，细胞内成分如钾、肌红蛋白、肌酸激酶、磷酸盐及各种有机酸将转移至血液中，这导致高钾血症和高磷血症。肌红蛋白是肾毒性的，并且其积聚被认为是横纹肌溶解症时肾损伤的主要原因。横纹肌溶解症时的低血容量和代谢性酸中毒也在肾损伤中起主要作用。在横纹肌溶解症中，首先观察到低钙血症，然后是高钙血症。这是因为钙在损伤期间首先进入肌细胞内，然后在细胞裂解后转移到细胞外间隙。弥散性血管内凝血（DIC）被认为是由于肌肉损伤期间释放的促凝血酶原激酶所致。
3.临床表现
横纹肌溶解症的典型三联征是无力，肌痛及茶色尿。然而，不到10％的患者有经典的三联征。一项研究显示，只有3.6％的患者有茶色尿液。在儿童中，肌肉疼痛、发热及病毒性前驱症状是常见的表现。此外还可见电解质紊乱导致的心律失常、筋膜室综合征及DIC。由于不到10％的患者表现为典型情况，临床医生应该对有危险因素（例如创伤、制动或活动增加）的任何人都要怀疑到横纹肌溶解症。
4.病情评估
横纹肌溶解症的诊断最好是基于血清肌酸激酶（CK）水平，它是横纹肌溶解症的最特异性的标记物。虽然没有统一的定义，但大多数专家认为CK水平达正常极限值的五倍及以上即构成横纹肌溶解症。血清CK在肌肉损伤后2至12小时之内上升，在受伤后1-5天达到峰值。然后在肌肉损伤的6-10天降至基线范围。可以使用肌酸激酶作为标志物的原因之一是它具有较长的半衰期，据报道是42小时。
尿肌红蛋白只有在阳性的时候才有用。尿肌红蛋白阴性不能排除横纹肌溶解症。一项研究中，尿肌红蛋白假阴性率高达26％。由于半衰期短，血清肌红蛋白并无益处。
血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）的增加可以帮助诊断横纹肌溶解症。这些酶存在于肌肉和肝脏中。肌肉中AST比ALT高得多。一项研究发现，93％的横纹肌溶解症患者AST升高，75％的患者ALT升高。一项研究发现，AST和ALT升高的横纹肌溶解症患者病死率较高。
发生急性肾损伤的最佳预测因素似乎是高的血清初始肌酐、低的血清碳酸氢盐、低血清钙及血清磷酸盐升高。低蛋白血症和BUN升高也与急性肾损伤的发生有关。
初始血清CK水平和血清肌红蛋白水平预测病死率和急性肾损伤的能力尚不清楚且不一致。
5.治疗方案
目前尚没有明确的治疗横纹肌溶解症的指南。很少有精心设计的研究来研究横纹肌溶解症的治疗。然而，大多数专家认为，液体治疗和解决横纹肌溶解的原因应该是治疗的基石。一些人建议早期、积极地给予液体，以防止急性肾损伤。具体的液体类型和输液速度没有明确定义。已经提出使用碳酸氢钠、甘露醇及呋塞米作为横纹肌溶解症的治疗方法。值得注意的是，使用碳酸氢钠增加肌红蛋白排泄和使用利尿剂以增加尿量是未经证实的。然而，一些专家建议在出现代谢性酸中毒和尿量减少的情况下使用上述药物。
应以标准的方式治疗高钾血症。除非引起严重的心律失常，否则不应治疗低钙血症。不应该首先纠正高磷血症，因为它可能促进受伤肌肉中钙沉积的增加。