【每周一例】103期讨论实录 嗜肺军团菌肺炎影像学等相关线索
病例资料
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群内讨论实录
许慧良:
老年男性患者，乏力伴发热5天入院，体温37.4℃，低热，炎症指标偏高，低氧、低钠血症，血糖高，糖化高，胸部CT：右肺上叶大片实变密度影，胸膜下为主，实变周围呈磨玻璃改变且边界清楚，部分实变区见支气管充气征，略扩张，右侧少量胸腔积液，纵隔淋巴结未见明显肿大，缺少增强扫描，恶性中腺癌不除外，另外特别注意非典型肺炎中的军团菌感染，不典型结核也要考虑。
Sugar阿Q:
老年男性，急性发病，实验室检查，提示炎性指标升高，血糖增高，影像是右肺上叶见大片状高密度影，部分呈磨玻璃改变，呈外朝内改变，部分细支气管闭塞，左肺上叶见小片状阴影，右侧少量胸腔积液，右肺门及纵隔淋巴结稍肿大，考虑感染性病变（结核？肺克？），不除外肺炎型肺癌，建议增强扫描或抗炎治疗后复查。
谢加平:
右肺上叶胸膜下实变，密度低于胸壁软组织，外向内分布，周边见磨玻璃影并小叶内间质增存，实变区域支气管阻断，纵隔窗实性成份减少（与肺窗形成反差），右侧胸腔少量积液，肿瘤CEA抗原明显高，首选粘液肺腺Ca，与病毒肺炎鉴别，病毒肺实变接近软组织密度，不支持！
张延军:
右肺胸膜下见实变影，邻近肺组织内见片状磨玻璃影，内见小网格，边缘不清，支气管于实变区截断，胸膜下脂肪间隙增宽，临床感染指标升高，糖尿病史，考虑肺炎性肺癌并感染，抗炎治疗后复查
晕晕菜:
患者老年男性，既往有长期高血压及糖尿病病史，结合患者入院后血糖及糖化血红蛋白，考虑患者血糖控制差。
患者入院前5天出现发热、乏力，行走不稳，血气分析提示1型呼吸衰竭，血常规白细胞及中性分类增高，C反应蛋白、降钙素原增高，电解质存在低钠地氯血症
胸CT：右肺上叶尖、后段实变影，周围可见毛玻璃影，纵隔窗实变区内可见支气管进入，右侧胸腔积液。
综合考虑患者为感染性病变：非典型致病菌感染-----衣原体感染？，其它病原体如军团菌感染？，隐球菌感染？。
需补充询问有无禽类接触史
冥冥之中:
急性起病，CRP83，血糖高，低钠，指向感染性疾病。
影像表现，肺气肿背景，右上肺实变影，胸膜下起病，外朝内，病灶局限上叶
诊断：机遇性感染，血糖相关病原菌，但不太像四大金刚
红星:
男性84岁。反复发热5天。血糖高。右肺上叶见大片状实变影，密度不均，内部蜂窝状结构，实变区位于胸膜下呈弧形改变，向心区域病灶松散，并见支气管影像，整体病灶主要填充与远侧肺腺泡及肺泡内，可以渗出性、粘液性等。病灶整体下坠感觉，考虑肺克雷白杆菌感染可能性大。鉴别诊断：根据临床资料排除肺部自身免疫系统疾病，隐球菌感染，肺结核病史不像，可以排除。老年患者注意排除粘液腺癌或鳞癌，但是病程太短，支气管无狭窄截断改变。
必有路:
老年男性，发热乏力5天，血象感染指标增高，轻度低钠，糖尿病，降钙素增高
影像表现：右肺上叶、下肺背段团片实变伴周围磨玻璃，内部细支气管走行自然，有一定张力，右侧胸腔少量积液，无肿大淋巴结，剑鞘样气管，有一定肺气肿背景
诊断：感染性病变可能
病原菌：非典型肺炎（鹦鹉热，军团）＞肺克或者肺链＞结核
鉴别：黏液腺癌合并感染
建议：查肿瘤指标，必要时NGS
丽:
老年男性，乏力伴发热5天，急性起病，无咳嗽，化验白细胞偏高，有糖尿病病史，右肺见片状实变密度影及高密度影，边缘模糊不清，支气管管壁增厚，伴多发小叶间隔及中轴间质增厚，呈网格样改变，胸膜下为主，右侧胸腔积液，考虑感染性病变，努卡？肺克？鉴别肺炎型肺癌
THINKER:
高龄，发热，cRP丶pcT上升，cT右肺胸膜下实变，未见液化坏死，近心端GGo，伴小叶间隔厚，呈铺路石样改变，实质丶间质改变均有，
考虑：感染，腺病毒丶军团菌可能大，如果养鸟，pcr查一下鹦鹉热衣原体
鉴别：
1丶有糖尿病，鉴别一下肺克，
2丶cop
3丶腺癌
丁啸:
临床上，我们接诊一个病人，一般是先问病史，然后再看影像。详细的病史和辅助检查可以缩短考虑的范围，大概指示方向。遇到这样的病人，读了病史。
第一步，是定出方向。两大类，感染性疾病，或者非感染性疾病，
非感染性疾病，模拟肺炎的，主要常见的是肿瘤，肺栓塞。
这个病人大家考虑感染还是非感染？
冥冥之中:
感染
FeNo:
发热，炎性指标高，胸膜下实变，细网格，低氧血症，首先考虑感染，军团菌？
Sugar阿Q:
感染，但肺癌不排除合并有
吴婧wj:
感染就有，1.军团，鹦鹉热，腺病毒。
非感染，有肿瘤
先抗炎后复查啦，问问有无鸟类接触
这个人头晕乏力，神经症状，肺症状，呼衰，间质分布，鹦鹉热不能排除
肿瘤待排，常规先排感染啊
丁啸:
这个病人，年龄84.岁，基础糖尿病，需要注意的高龄的人群，在肺炎时，症状容易比较逍遥，甚至经常只表现出神志改变，大家主要还是考虑感染性疾病
从这个病史看，发病时时间比较短，只有5天，有发热，有2白细胞，CRP，降钙素原的升高，有呼吸衰竭，应该考虑是感染性疾病。而且从影像上，边界模糊，病灶密实，没有粘液密度，也是不符合肺炎性肺癌的，至于肺栓塞，影像也不是典型梗死的表现。
所以，第一步的答案是感染性疾病，
简单的说，五天，发热，肺炎。就是一个社区获得者肺炎。
我们经常把社区获得性肺炎分为两大类。
1.典型肺炎。2非典型肺炎。
那位老师能说说两者都有哪些病原体？
吴婧wj:
考虑非典
冥冥之中:
想问哪种病原菌，临床症状重，病原菌又会被小叶间隔束缚？
灵:
分布间质为主+实质
典型肺炎以肺链为经典
非典型性：支、衣原体、病毒为主
FeNo:
CAP：肺链和支原体。非典：军团 鹦鹉 支原体衣原体
丁啸:
典型的大头是肺链，其他还有流感嗜血杆菌，肺克等。
金豆:
鹦鹉 军团
支持不典型
没意见:
鸟和军团临床上很多特征接近，从病史、影像挖出来，异常艰难基本，最后基本NGs
丁啸:
非典型：军团、支原体、衣原体、病毒
典型和不典型，指的是临床症状
冥冥之中:
症状？这个人急性起病，为啥不是典型？
丁啸:
典型的临床特点：起病急，发热，寒战，脓性痰，肺实变体征明显
不典型的起病可以隐匿，可以急骤，干咳少痰，全身症状明显。
吴婧wj:
多系统
谢加平:
多系统，方向指示军团
灵:
非典型性PCT高排除了腺病毒
丁啸:
我问个问题，典型和不典型，哪个呼吸衰竭明显
灵:
不典型
吴婧wj:
不典型
丁啸:
为什么不典型肺炎呼吸衰竭明显
灵:
V／Q失调
必有路:
非典总给我感觉，形成透明膜的感觉
吴婧wj:
间质分布
王崇军:
透明膜形成常见
丁啸:
间质病变，直接影响到呼吸膜。
冥冥之中:
这个怎么讲？呼吸膜不是肺泡换气那个膜么？这个不是实质么？
丁啸:
你把实质理解成肺泡里空的地方
啥叫肺实变？
肺泡填充什么的都是空的地方被填满了
肺链主要是液体渗出填充了以前空的地方
非典型肺炎，先间质改变，后肺泡填充，不按支气管蔓延分布，这个是影像上和肺链大叶性肺炎分布的不同。
再有一个也就就是非典型肺炎的全身症状明显，其中军团，鹦鹉热最为突出，可以视为系统性疾病，肺部只是受累器官之一。
常见的比如，肝损害，肾损害，肌炎包括横纹肌溶解，胃肠道症状，中枢症状，神经系统症状，电解质紊乱
这个考虑典型还是非典型？
许慧良:
非典型
洪桥爱:
非典
丁啸:
这里面有间质改变吗
再看这个分布
这个分布是按支气管分布的吗？
丽:
外围，胸膜下
丁啸:
基本等于告诉答案了
非典型
至于军团还是鹦鹉热，我感觉两种没法完全鉴别，
不过可以猜一下，是军团还是鹦鹉
吴婧wj:
是，不确定如何区别，只能问病史
FeNo:
军团边界清一点，鹦鹉边界模糊点
知足＆长乐:
外围实变，逐渐向中心发展，中心间质受累
冥冥之中:
军团
见过的军团上叶多发，鹦鹉大部分在下叶
雪狐7305:
鹦鹉热上肺的也不少
鲍亮:
鹦鹉出水的少吧
雪狐7305:
鹦鹉热也可以出水，不过比军团少
丁啸:
病史方面，鹦鹉热大概百分之七十能问出鸟类接触，
军团有的有旅游，接触新的空调，饮用水系统。
本例结果：军团。
我观察军团胸水确实比鹦鹉热多，至于肺外症状，不相上下。不过呢，二者区别意义不大，反正用药差不多，不纠结。
雪狐7305:
用药其实还是有区分
如果考虑重症鹦鹉热，首选多西环素，莫西失败率会比较高，而莫西对军团的效果还不错
丁啸:
但是喹诺酮类对二者效果都可以，喹诺酮对鹦鹉热就是数据不多，不像多西是经典
雪狐7305:
所以不排除鹦鹉热的时候，最好首先多西环素
段建民:
莫西抗感染效果欠佳 经验性更换成替加环素
雪狐7305:
临床上重症鹦鹉热，莫西容易失败
关于
军团菌是一种需氧革兰阴性杆菌，广泛分布于温暖潮湿的环境，在天然水源、人工冷水、热水系统以及湿润的土壤中均可生长繁殖。军团菌首先被发现于1976年，美国费城退伍军人年会期间发生不明原因肺炎爆发，在尸检组织中分离出致病病原体并将其命名为军团菌。军团菌是一种兼性胞内寄生菌，目前发现军团菌有58种及3个亚种，所有种类军团菌均可寄生于水生原生动物中,约30种可导致人类 感 染。人类通过吸入被污染的气溶胶而被感染。90%的病例是由嗜肺军团菌引起的。
人类感染军团菌后根据临床表现可分为军团菌肺炎和庞蒂亚克热。庞蒂亚克热主要表现为急性流感综合征,无明显肺部病变，3~5d可自愈。军团菌肺炎表现为急性纤维蛋白化脓性肺炎，呈小叶性分布，进展迅速，极易发展为致命的军团菌感染。军团菌肺炎进展迅速,受临床检测方法限制,病死率很高。
军团菌肺炎临床症状缺乏特异性，但常伴有消化道症状、中枢神经症状等肺外表现。军团菌感染的急性期病理改变为纤维素性化脓性肺炎和急性弥漫性肺泡损伤，常见散在小脓肿，后期肺部渗出物和透明膜机化及间质纤维化。
军团菌肺炎的影像学表现：军团菌肺炎病情进展迅速，其发病和危重程度与病原菌毒力及机体免疫功能密切相关。胸部CT表现多样，无特异性，主要为肺实质多发致密结节影，常多叶段分布，其特点为肺内多发性、多形性及多变性阴影，未见空洞形成，因为空洞很少发生于免疫功能正常的人群，易发生在接受激素治疗免疫力减弱的患者。军团菌肺炎病变进展快，影像学表现迟于临床表现。胸部CT阴影消散晚于临床症状的好转，病灶完全吸收约为8-10周，也可长达半年。胸膜病变常见，约50%的病例可出现胸腔积液或胸膜增厚。
鹉热(psitt
acosis)肺炎是 由鹦鹉热衣原体 (ehlamydia psittaci)引起的人兽共患传染
嗜肺军团菌肺炎影像学相关线索
一．易感人群有糖尿病、吸烟者、酗酒者、免疫抑制人群，相对密闭环境中（桑拿浴、酒吧等）经气溶胶传播。以往的高发人群有军人、尤其是军队司机（水箱蒸汽），空调环境有利于传播。
两周内美国居住史或旅游史有参考价值
二．临床方面：
1.临床表现发热（譬如高于于38.9°）和相对缓脉。
其他有咳嗽、气急、呼吸困难、胸痛等。其他如肌肉关节痛等。
2.多系统衰竭或昏迷
3.镜下血尿、腹泻等。
4.低钠血症（低于130mg/dL）；低磷血症。
5.血沉大于90mm/h；C反应蛋白大于180mg/L。
6.磷酸激酶升高大于2倍。铁蛋白高于正常2倍。
7.对β-内酰胺类药物和氨基糖甙类药物无反应的。
三．影像学方面：
几乎所有嗜军团菌肺炎患者几乎都能观察到肺部阴影，那是入侵门户。
1. 影像学检查表现为双肺实变影（比较强调多发，多肺叶）、边界不清，始发可以多发小片，也可呈双肺大范围毛玻璃样阴影等间质改变，进展迅速、融合等为其典型特征。吸收缓慢，吸收后呈条索状影像。
2.虽说是化脓性感染，但肺部空洞并不常见，空洞可见于免疫妥协患者，尤其是肾移植患者（这类患者病死率也高）。
3.较易出现胸腔积液或积脓（尤其是双侧）。
临床进展迅速（常需要去ICU的那种），影像学表现显著，但体征相对轻微的，应当想到嗜肺军团菌肺炎。
END
编辑：李 伟
审核：徐 晓