黄煌教授讲义：附子
黄煌教授讲义：附子
附 子
附子为毛茛科植物乌头的旁生块根。恽铁樵说：“附子最有用，亦最难用”。“最有用”，是说附子能够救人于危急存亡之际，被称为回阳救逆第一品药；附子又能强壮健体，所谓通行十二经，内温脏腑骨髓，外暖筋肉肌肤。许多名医，以擅用附子出名。明代浙江名医严观，常用姜汁制附子，人称“严附子”。
近代四川名医祝味菊先生也擅用附子，30年代在上海行医，经常用附子救治危急重症，超人的胆识，独特的配伍，出奇的疗效，赢得病家和同道的好评，雅号“祝附子”。现代云南名老中医吴佩衡先生，附子运用十分得手，而且其量很大，有达4百克者，令人咋舌，人称“吴附子”。
“最难用”，依我所见，有两层意思，第一，是指附子的应用范围十分广泛，但附子证难以辨识，不是在危急之际错失良机，就是因为治不对证而不见功效；第二指附子有毒，如果用不对证，不仅无效，甚至出现毒副反应。所以，必须讲究附子应用时的指征、配伍以及服用剂量、方法、煎煮时间、药物品种等诸多因素。正因为如此，古代医家畏用附子者不乏其人。正如清代张隐庵在《本草崇原》中所说的那样：“甚至终身行医，而终身视附子为蛇蝎，每告人曰：附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之彼内烂五脏，今年服之，明年毒发”。附子难用，从此可以窥见一斑了。
药证
附子主治脉沉微，兼治疼痛。
附子是古代的救脱药。多用于严重的呕吐、腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉伏不出、四肢厥冷为主要特征的危急重症。如《伤寒论》中许多附子类方的方证中均有脉象的记载。从《伤寒论》的原文来看，仲景十分重视附子证的脉象，除脉微、脉沉、脉微欲绝以外，尚有脉沉伏不出、脉弱、脉迟等。而脉沉微，最为典型。
所谓脉沉微，指脉形极细极微，按之如游丝，似有若无；或脉沉伏不出，重按至骨方得，此即为附子证的特有的脉象。笔者称“附子脉”。这种脉多见于大汗、大下、大出血、大病或者极度疲劳、寒冷刺激之后体质相当虚弱的患者，也可见于经过长期疾病折磨的大病患者，或年高体弱，或婴幼儿等。与这种脉象相伴而来的症状，多为
①面色灰而无光泽，精神萎靡、极度疲劳感，声音低微；
②畏寒，四肢冰冷；
③大便溏薄或泄泻，泻下物多为不消化物，并伴有腹满腹痛等；
④浮肿，尤其是下肢的凹陷性水肿，有时可以出现腹水。
如果检测血压，多见血压偏低，心功能与肾功能可能低下。
所以，“脉沉微”不能仅仅理解为一个症状，而应当理解为是一种体质状态，这就是中医所谓的“阳虚”或“少阴病”。
附子脉也有特殊情况，一种情况是脉象突然变得浮大而空软无力，多伴有冷汗淋漓，或烦躁，常常是体质极度虚弱，或阳气外越的先兆.
另一种是或不见细弱，反见有力者，张仲景所谓“脉紧弦”，这种情况多见于剧烈的疼痛。
附子还主治痛证。
附子所主治的痛证，其痛势剧烈，可能出现以下几种情况：
①全身疼痛而痛无定处，患者苍白虚弱，或恶寒，自汗，或烦躁不安。
②关节疼痛、拘急。
③胁腹大痛而无硬满拒按者。
④胸痛彻背，四肢冰冷过肘及膝。
配方
一、以脉沉微、四肢冷为特征的疾病
脉沉微，四肢冷，多见于心力衰竭、各种休克等。附子多配干姜、甘草，方如四逆汤。四逆汤是传统的强心升压剂。擅用四逆汤的后世名医，有称之为“火神派”的西南名医，如吴佩衡、范中林等。四逆汤适用于虚寒证，此证的出现多有极度疲劳、寒冷刺激、高热持续、严重的腹泻、呕吐、大出血等诱因，患者出现面色无光泽，神情淡漠，血压下降、四肢冰冷，或有冷汗，脉象微弱微细等临床表现。
四逆汤临床上多加味使用。常用的加味法有：
——加人参，名四逆加人参汤，适用于冷汗多，或大出血者。
——加肉桂、桂枝、龙骨、牡蛎等，适用于心动悸、冷汗出、脉象空大者。
——加人参、麦冬、五味子，适用于气喘汗多舌红嫩者。
——加人参、白术，即后世附子理中汤。适用于虚寒腹泻。
——加黄连，用于寒热夹杂的痢疾肠炎。
——加茵陈，用于阴黄。
二、剧痛类疾病
附子有明显的止痛作用，其配伍不同，所治疗的疼痛也不同。
1、配细辛、麻黄，方如麻黄附子细辛汤。适用于急性腰扭伤、腰椎间盘脱出等引起的腰痛。2、配芍药，方如芍药甘草附子汤、真武汤。适用于坐骨神经痛、腰椎间盘突出、脉管炎等引起的腰腿痛。
3、配桂枝等，方如桂枝加附子汤。适用于关节疼痛。
4、配细辛、大黄，方如大黄附子汤。可用于肿瘤疼痛、胆绞痛、肾绞痛等。
5、配大黄、干姜、肉桂、人参，方如温脾汤。可用于不完全性肠梗阻引起的腹痛。
三、全身浮肿性疾病
1、配白术、茯苓、芍药等，方如真武汤。其原主治“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者”
（82）“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”（316）。后世多用于浮肿而伴有心悸、眩晕、腹痛等证者，所谓的阳虚水泛证。现在临床报道比较多的充血性心功能不全、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、低蛋白血症、肾上腺皮质激素副作用、甲状腺功能低下等疾病。
2、配牛膝、车前子、肉桂、地黄、茯苓、泽泻等，方如济生肾气丸。本方适用于肾病水肿、腹水等。
四、虚喘
支气管哮喘、慢性支气管炎、肺心病等，见面色暗黑，恶寒、咳喘者，或有常年服用皮质激素者，多属虚喘。
1、配肉桂、地黄等，方如肾气丸（附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮），《金匮要略》谓“夫短气有微饮，当次小便去之。苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”（十二）。并用于“虚劳腰痛、少腹拘急，小便不利者”（六），对于支气管哮喘、慢性支气管炎患者见腰膝酸软、小便频、轻度浮肿、脐腹部隐痛或小便无力者，常服肾气丸可改善体质，预防复发。
2、配小青龙汤。凡哮喘见恶寒、无汗、脉沉微细、舌质暗淡而润泽，苔白水滑者，附子配合小青龙汤有效。近代名医祝味菊就有如此经验方（施杞主编，上海历代名医方技集成，297页，学林出版社1994）
3、配桂枝加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤。本人经验，对于久喘而形体瘦弱，心动悸，脉空大者，可用桂枝加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤加附子等，有替代激素的作用。
参考
一、急症中使用附子，识证要准，下手要快。
二、慢性疾病使用附子，需要辨识体质。附子比较适合于阴寒体质。所谓阴寒体质，就是面色晦暗、苍白或暗黄，肌肉松软，按之无力，皮肤多干燥，晨起面多浮肿，目睛无神或眼泡易浮肿，外观精神萎靡，面带倦容，唇色暗淡干枯，舌质淡胖而暗，多有齿痕，舌苔白（或黑）润或白滑。平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其下半身冷为著，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，小便清长，口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。
三、止痛大量，温阳小量。张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为（3-5枚），多用于治疗关节疼痛或心腹大痛；小剂量为1-2枚，多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。故止痛用大量，温阳用小量。
四、附子的煎法。①先煎法：附子先煎，可以减毒。②开水煎煮法：有人提出附子煎煮新法，即将附子捣为粗末，开水煎煮10分钟以后，尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足，不能中途再添加冷水进去，这是朱良春老中医的经验。③合煎法：附子与干姜、甘草合煎，可以增效减毒。陶宏景在《本草经集注》中说：“俗方每用附子须甘草人参、生姜相互配合者，正制其毒也。”
五、小量渐加的用量原则。
六、附子中毒的处理：附子中毒，古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等，并用1%—2%鞣酸洗胃，酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用，目的是沉淀生物碱。