改善冠状动脉微血管疾病的药物选用

冠状动脉微血管疾病/冠状动脉微血管功能障碍

（CMVD）是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征，主要临床表现包括心绞痛、劳力性呼吸困难及潜在的心力衰竭等。

从病理生理学角度，CMVD 者的冠状动脉通常会出现一系列微血管结构改变，包括微血管阻塞、壁内小动脉和毛细血管腔狭窄、毛细血管稀疏等，其次CMVD 者的冠状动脉还存在多种功能异常，包括内皮细胞依赖性血管舒张异常、非内皮细胞依赖性血管舒张异常、微血管缩窄、微血管栓塞、血管外机制。

其根据病因不同，可分为3 种类型，即不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD及其他类型的CMVD。

危险因素的控制：高血压者首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）治疗改善微血管功能，奈比洛尔和卡维地洛也可改善冠状动脉微血管功能。

高脂血症及炎性活性和氧化应激水平增加者，他汀类药物治疗可改善血管内皮功能和心肌缺血症状。口服降糖药物或应用胰岛素控制血糖可改善微血管内皮功能。肥胖者还可通过减轻体重有效改善微血管功能。

抗心肌缺血的经典药物：β受体阻滞剂和短效硝酸酯类是控制CMVD症状的一线药物，若不能耐受 β受体阻滞剂可用伊伐布雷定替代。症状控制不充分时，可在应用β受体阻滞剂的基础上加用钙离子拮抗剂（CCB）和（或 ）长效硝酸酯类药物，有助于进一步控制症状。

β受体阻滞剂在交感兴奋性增强者中效果较好。钙离子拮抗剂（CCB）对以微血管痉挛为主的心绞痛疗效好，但增加CBF（冠状动脉血流）的效果较差。

硝酸酯类药物对合并存在心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛者效果好，但对单纯的CMVD者疗效差。RAAS 抑制剂（包括ACEI/ARB）可通过阻断血管紧张素II的血管收缩作用，进而改善冠状动脉微血管功能。

其他抗心肌缺血药物：非经典的抗心绞痛药物如尼可地尔、伊伐布雷定、曲美他嗪、雷诺拉嗪和米贝拉地尔等，被应用于CMVD者的治疗。

有研究显示，尼可地尔可有效改善运动诱导的心肌缺血，而不改变心脏自主神经活动，提示可能存在对微血管性心绞痛者的冠状动脉微血管有直接的血管舒张作用。

鉴于尼可地尔在治疗心脏微血管病变导致的冠状动脉微血管性心绞痛方面有一定的优势，建议对合并微血管性心绞痛或高危人群，尼可地尔也可作为一线用药。

其他药物：如脑啡肽酶抑制剂、前蛋白转化酶枯草杆溶菌素（PCSK）9 抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和钠-葡萄糖共转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂等对于CMVD 者的疗效则有待进一步证实。

参考文献：

1中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识[J].中国循环杂志,2020,35(12):1149-1162

2冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识[J].中国循环杂志,2017,32(5):421-428