周文泉湿浊临床辨证应用
摘要：本文对名老中医周文泉临床治疗湿浊病进行总结，从湿困肌表、湿滞肌肉经络、湿侵上焦、湿阻中焦、湿注下焦、湿蒙清窍等方面分别进行论述，上焦宣肺祛湿、中焦健脾化湿、下焦淡渗利湿、表湿透表化湿，头窍湿祛风胜湿、经络湿搜风通络祛湿等方法，并举案一一分析，病案中根据每个患者的特点，病程长短，湿邪伤阳、伤阴者之别，气血呆滞与否，给以合理的加减，体现出名老中医周文泉治疗湿浊的辨治经验。中国中医科学院西苑医院体检、治未病中心张兰凤
关键词：湿浊，临床辨证，应用
跟师学习以来，见到老师对临床各种疾病的诊治，其思路条理、分明，把复杂的疾病简单化，有重点、有次序的分为几个治疗过程，辨证论治，把握重点，疗效显著。从中发现老师所用祛湿法在治疗中占有相当比例。湿邪为病极为多见，临床表现也多样化。因湿性粘腻重浊，从阴则化浊，从阳则伤津。与热相合，火热炎上，易循三焦而传，依六经而变，脏腑、经络、四肢、髓窍无处不达。湿热日久易伤阴，变为痰热而上蒙清窍。与寒相合，寒湿内侵，易留滞经络、骨节、肌肉，而为寒湿痹，寒湿伤阳，进而变生他症。因此，临床湿邪为病，变化多端，表现各异。现将周老师临床辨治湿邪的方法总结如下：
1.湿困肌表
湿邪困阻，阻于肌表，则会影响营卫的正常运行，营卫失和则可出现多汗。《内经》：“营行脉中，卫行脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”【1】“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末” 【2】。“卫气者，所以温分肉、充皮肤，肥腠理，司开阖者也，卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密。”【3】湿邪弥漫，使营卫循环不畅，营卫失和，腠理开，津液漏，表现为出汗。患者主要表现为出汗多，就诊时以多汗为主诉，同时可伴有湿邪致病的其他症状，如口苦、口干，纳食差或食后腹胀，大便粘腻不爽，小便滞涩不畅，舌苔厚腻，脉濡滑等。具体伴随症状以个体不同，可有不同的表现。
病案：多汗症。
张某，男，76岁，出汗，燥热，口干，胃胀，纳食可，小便可，眠可，心慌、多梦，乏力。大便粘腻。舌胖大，边有齿痕，质暗，苔白腻，脉滑。辨证为湿浊困阻。治以祛湿止汗健脾。
处方：白蔻仁12薏苡仁12杏仁12厚朴12滑石30枳壳12陈皮12霍佩各12甘松12柏子仁15大腹皮12合欢皮30生龙牡各30浮小麦30
二诊：出汗大减，燥热也轻，偶大便粘，晚8时腹胀，无口干、无心慌，纳食可，夜眠可，舌红苔微黄腻。脉细。为湿邪未尽。
处方：上方去滑石、甘松、柏子仁，加法半夏10茯苓15。
本案病人，就诊时的主要表现为出汗，同时兼有胃胀，乏力，大便粘腻，心慌、多梦的症状，结合舌象舌苔白腻，辨证为湿浊困阻。湿浊阻于肌表，营卫失和而出汗，湿浊困脾，脾失健运，而出现胃胀，大便粘腻。因此，处方以三仁汤加减，其中三仁汤宣上、畅中、渗下，使湿浊从三焦而化，加藿香、佩兰、合欢皮芳香化浊，增加化湿之功，加陈皮、枳壳、大腹皮健脾助脾之运化，加甘松、柏子仁为养心安神，加生龙牡、浮小麦即可养心又可敛汗。二诊时，患者汗出的症状大减，口干、心慌、梦多症状已无，唯腹胀、便粘仍有残留。从症状推断，湿邪大势已去，因此，二诊处方由首诊方去滑石、甘松、柏子仁，加法半夏10茯苓15以加强健脾化痰。湿邪一去，营卫运行便畅而无阻，因此，汗出明显好转。
2.湿滞肌肉经络
湿邪感人有时不为人知，不若风寒、风热之邪，感人则不适，这也是湿邪的特点之一。一旦湿邪感人，粘腻不除，则由表及里，易留滞肌肉、经络、甚至四肢关节。若湿浊留滞肌肉、经络，则表现为肌肉酸楚，筋骨疼痛，屈伸不利，肢体肿胀。同时伴有全身乏力，沉重，行走双腿如灌铅，浑身不爽，或伴纳食差，大便粘腻，或大便干燥，小便费力等症状。若湿邪进一步侵犯关节，则表现为四肢关节疼痛，化热则红肿热痛，便为难治。
病案：身重、肢体肿胀、骨节疼痛
王某，女，61岁，右侧颈部上臂不适，指关节胀痛，下肢胀，发硬，足痛，买菜回来就不能上楼了，浑身乏力，口苦、口干，纳食可，大便干，夜寐差，舌苔边白，中心黄腻，质紫暗，脉沉细。辨证为湿浊阻络，治以化湿通络。
处方：白豆蔻12薏苡仁12苦杏仁12厚朴12 川怀牛膝12鸡血藤15络石藤15生地12熟地12桃仁12红花10 当归12火麻仁15升麻12肉苁蓉20
二诊：仍右侧颈部上臂不适，指关节胀痛，下肢胀，口苦，大便干，纳食可，夜寐差，浑身乏力，舌苔、脉象无变化。仍为风湿痹阻经络。继续治以祛风除湿通络。
处方：藿香12佩兰12茯苓30茯苓皮30白豆蔻12薏苡仁12杏仁12厚朴12川怀牛膝15地龙12秦艽12香附12细辛3鸡血藤15络石藤15伸筋草15防风12
三诊：现右侧颈部上臂不适好转，手瘦一点了，肿胀好转，唯晨起发胀，足也不太疼，眼发干、发痒，耳朵有时痒，口干不明显，口不苦，纳食可，大便干，小便多，出汗多。夜寐不好，舌苔厚腻。治以化湿养阴通便。
处方：白豆蔻12薏苡仁12杏仁12厚朴12滑石30生地12熟地12桃仁12红花10升麻12火麻仁15肉苁蓉20大腹皮12柴胡15黄芩12
四诊：腿肿减轻，手指关节疼痛减轻，眼干减轻，纳食可，大便有好转，夜寐一般，口干，口渴，口不苦，舌暗苔白略厚，治以祛风化湿通络活血利水。
霍佩各12杏仁12薏苡仁12白蔻仁12厚朴12防风12川怀牛膝各12地龙12秦艽12香附12当归12川芎15防己12木瓜12桃仁12
本案患者主要表现为四肢肿胀疼痛，并伴有浑身乏力，口干、便干。诊断为湿浊阻络，为湿邪留滞肌肉、筋骨、关节，表现为关节疼痛、肌肉不适，筋骨不利，而肢体关节肿胀，为湿邪留滞，水液代谢失常，留滞四肢。而口干、便干正是水津输布失常，津不上乘、肠道失于濡养的表现。结合舌脉，舌苔厚腻，脉沉细，辨证为湿浊阻络证。因此，处方以三仁汤加通幽汤加川怀牛膝、鸡血藤、络石藤，以化湿通络同时养阴通便治疗。但从二诊的症状变化看，效果不明显。处方仍以三仁汤加减，而去首诊方之通幽汤，加藿香、佩兰、茯苓、茯苓皮、地龙秦艽、香附、细辛、伸筋草、防风，从芳香化湿、健脾利水化湿、祛风化湿、搜风化湿多方面进行，旨在全力祛湿通络。三诊，患者效果显现，肢体肿胀疼痛减轻，但出现眼发干、发痒，耳朵有时痒，小便多，出汗多，仍大便干。此为化湿伤阴的表现。因此，处方以三仁汤加通幽汤加大腹皮、柴胡、黄芩，化湿同时养阴理气通便，并加柴胡、黄芩，有小柴胡之意，和解少阳之枢机不利，清热散邪，使邪从半表半里而出。四诊：四肢关节症状仍在减轻，眼干减轻，大便有好转，口干，口渴，口不苦，舌暗苔白略厚。到此时，患者湿邪仍在，但已去除十之六七，治疗上仍需要祛湿，霍佩三仁汤加防风、防己、木瓜、川怀牛膝、地龙、秦艽、香附、当归、川芎、桃仁，实有身痛逐瘀汤的意思，祛风化湿、淡渗利湿、搜风通络、活血养血通络集于一身，但药力较二诊为缓和。
3.上焦湿热证
湿热之邪侵犯肺卫，属上焦湿热证。湿与热合邪伤人，如油和面，难以去除。单清热则湿不退，单祛湿则热不退。湿热侵犯肺卫，肺失宣降，卫表不固，湿热郁肺。表现为咳嗽，发热，汗出，汗出热略减，继之又发热，身热不扬，症状缠绵，日久气虚，纳差，乏力，短气，有痰，或白或黄，小便赤，大便或溏或干。舌苔厚腻，脉数。
病案：长期发热不退
祝某，女，64岁，发热伴咳嗽2月余，在多家医院就诊并住院治疗，行所有相关的检查，无明确诊断，多种抗菌素静脉点滴无效，每天2－3次在38.2度以上，不服药可汗出体温下降，咳嗽，痰白粘，口干、口渴，口不苦，纳食少，二便正常，夜寐可，乏力、气短，舌苔微黄腻，有齿痕，质淡暗。辨证为湿浊蕴肺。治以清热化湿，活血解毒。处方：甘露消毒丹化裁。
白蔻仁12藿香12佩兰12黄芩12滑石30柴胡15川贝母12射干12枳壳12芦根30桃仁12草果12荆芥穗12连翘15鱼腥草30
二诊：体温峰值下降，在37.5度波动，精神明显较首诊时好转，仍咳嗽，阵发性，口干，纳食中等，胃中不适，二便可，口稍苦，舌苔白腻，质暗。为湿热未尽。治以清热化湿，宣肺化痰。处方：三仁汤加味。
白蔻仁12薏苡仁12杏仁12厚朴10滑石30寒水石30陈皮12炒白术12浙贝母12桔梗12知母12鱼腥草30桑叶12淡豆豉12紫苑15
本案患者，主要表现为咳嗽，身热，并有身热汗出热退，但隔几小时再热之特点，且病程在2个月余。具有湿邪犯人之特点。患者以发热为主，伴咳嗽，口干、口渴、乏力症状，纳食虽少，但尚可，二便正常，因此，湿热之邪仍在上焦气分，应专以清上焦之湿热为主，方选甘露消毒丹加减，以白蔻仁、藿香、佩兰、草果、滑石化湿，黄芩、连翘、射干清热，柴胡、荆芥穗疏风散邪，枳壳理气，芦根养肺阴，桃仁活血消庸，止咳降气，川贝母、鱼腥草清热化痰。二诊，患者体温较前下降，精神好转，仍咳嗽，口稍苦，胃中不适，说明湿热未尽，以三仁汤宣上、畅中、渗下，通除体内之湿热，浙贝母知母、鱼腥草清肺化痰，桑叶、淡豆豉、桔梗开宣上焦肺气，紫苑润肺止咳。佐以陈皮、炒白术健脾化痰。
4.中焦湿热证
脾胃居中焦，脾喜燥恶湿，但脾易生湿，湿邪易犯脾。临床常见到口疮反复发作的患者，有一部分是脾虚有湿热者。脾主运化水谷精微，为胃行其津液，上输于口。若脾气和，则口能知五味也。若素有脾虚，湿邪内生，蕴而成热，热毒上熏口腔而成溃疡。湿热蕴脾，则表现为口苦、口干，口中异味，纳食尚可，小便黄，大便或溏或干。舌苔厚腻，脉滑数。
病案：口疮反复发作
洪某，女，56岁，反复出现口腔溃疡，口苦，大便干，小便可，纳食时好时差，眠差。舌苔黄腻，质红，脉细。辨证为湿热蕴脾兼有胃火。治以清热除湿，解毒安神。
处方：白豆蔻12薏苡仁12杏仁12藿香12生石膏30知母12黄连6连翘15柴胡15僵蚕12玄参12板蓝根15酸枣仁20柏子仁15
二诊：口腔溃疡发作次数明显减少，纳食尚可，易上火，大便日2次，早晚各一次，小便正常，夜寐佳。舌苔薄黄微腻，质略红，脉细。为脾虚湿热未尽。
处方：白豆蔻12薏苡仁12杏仁12厚朴12连翘15酸枣仁20柏子仁15远志12柴胡15僵蚕12玄参12知母12炒白术12陈皮12
本案患者以口腔溃疡反复发作为主要表现，伴口苦，大便干，纳食时好时差，眠差。舌苔黄腻，质红，脉细。从患者口腔溃疡、口苦、纳食时好时差，舌苔黄腻辨证为湿热内蕴。大便干为胃热，脾虚胃热，湿热内蕴，湿热之气上蒸则出现口腔溃疡。处方以三仁汤加藿香化湿，生石膏、知母、黄连清胃热，连翘、玄参、板蓝根清热解毒，柴胡、僵蚕借其上升之性散热，酸枣仁、柏子仁安神。二诊时患者口腔溃疡发作次数明显减少，易上火，大便日2次，辨证为脾虚湿热未尽。首诊处方去生石膏、黄连、板蓝根之寒凉，加炒白术、陈皮健脾，加远志化痰散结，清心安神。
5.湿邪下注证：
湿在中焦，合热邪，其热可上蒸于口，其湿也可注于下焦，湿邪下注，影响带脉，则白带异常，影响女子胞脉、任脉，则月经不畅，腹痛，影响膀胱气化，则表现为尿频、尿少、尿不畅，同时伴有纳食差，大便溏，头晕、头痛等症状。
病案：月经不畅，腹痛，尿频
徐某，女，37岁，月经不畅，腹痛，白带多病程7年余，睡前汗出，热燥，手心热，头顶痛，失眠，口干、鼻干，牙龈出血，口腔不适，口腔粘膜脱落，尿频，短，怕冷，腰酸。大便不成形，便不尽，每日3－4次，舌红，苔黄厚腻，脉细。慢性盆腔炎多年，多方诊治不愈。辨证为湿邪内蕴，阴阳失和。治以调和阴阳，化湿。
处方： 柴胡15黄芩12半夏10炙甘草10太子参30大枣10枚 生龙牡30浮小麦30白蔻仁12薏苡仁12杏仁12枣仁20柏子仁15远志12夜交藤30
二诊：药后大便好转，变黄，成形，怕冷，足凉，月经期间腹凉，量少，月经不畅，睡眠稍有缓解，口干，舌燥，鼻干，口腔粘膜脱落，饭后手心发热不消化，双耳周围疼痛，舌尖红，舌苔厚腻。为湿浊中阻，上热下寒。治以清热祛湿，健脾通窍。
处方：白蔻仁15薏苡仁12杏仁12厚朴12滑石30白花蛇舌草15知母12生地12辛夷12葛根12山药12陈皮12柴胡15狗脊15合欢皮30
三诊：大便好转，不稀了，腹胀肠鸣，眠差，手心热，出汗，口干，纳食好转，腹凉，口腔粘膜脱落。舌苔厚腻，但较前变薄，质暗。治以化湿清热，养阴活血通经。
处方：白蔻仁12薏苡仁12杏仁12厚朴12北沙参15麦冬12生地12当归12枸杞子15丹参30鸡血藤15柴胡15小茴香10元胡15酸枣仁15
本案患者病程长，症状复杂，湿邪内犯，在中困脾，则纳差，腹泻，蕴热，上蒸则口干、鼻干，下注则腹痛，白带多，日久影响气机，则营卫失和，阴阳失调，寒热错杂，表现症状多而且乱。首诊以调和阴阳，祛湿清热兼以安神，处方予柴胡加龙骨牡蛎汤和甘麦大枣汤合三仁汤化裁，用药后症状有改善。二诊继以化湿，以三仁汤加健脾养阴之品，患者纳食好转，大便好转。三诊以三仁汤合加味一贯煎治疗，化湿的同时，养阴清热，理气活血温经，上治口腔之疾，下治腹凉、腹痛。湿邪日久，则宜缓治，患者仍在治疗中。
6.湿阻清窍证
“胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也。” 【4】湿邪重浊，易损于脾，脾受损则不能上行春夏之令，清阳受阻，清窍失养，而以头晕，喜睡，周身失养而疲倦为主要表现。湿热日久易伤阴，进而化为痰湿而上蒙清窍。出现健忘，头晕，甚至幻觉，在老年患者中表现并非罕见。
病案1：头晕、喜睡、疲倦
常某，男，55岁，头重，昏沉，耳鸣，喜睡，有时流涎，疲乏，腰酸无力，口干，左足跟痛，纳食一般，口中异味，二便正常。高血压，糖尿病，体胖，舌质红苔薄白，脉滑。辨证为水湿内蕴。治法：祛风胜湿
处方：川芎12羌活12白芷10蔓荆子12藁本12茯苓皮块30法半夏12天麻12炒白术12白豆蔻12薏苡仁12杏仁12陈皮12合欢皮30
二诊：头发闷较前好转，疲乏感减轻，口渴，偶口苦，纳食明显减少，二便正常，夜寐可，不怕冷。舌淡红苔薄白，脉弦滑。治以祛风化湿活血理气。
处方：当归12生地12桃仁12红花10枳壳12赤芍15白蔻仁12薏苡仁12杏仁12白芷12细辛3藁本12蔓荆子12合欢皮30
三诊：头晕、昏沉症状消失，易犯困，口干口渴减轻，大便干，小便可，眠可，纳食少些。舌白苔薄腻，脉弦滑。继续治以健脾化湿。
处方：白蔻仁12薏苡仁12杏仁12厚朴12茯苓30白术12泽泻15生地12熟地12桃仁12红花10麻仁15陈皮12合欢皮30
本案患者主要以头晕、昏沉、喜睡、疲乏为主要表现，伴口干、流涎、口中异味、体胖。辨证为湿浊中阻。为湿邪阻碍阳气之升发与滋养，因此，处方以羌活胜湿汤合半夏白术天麻汤、三仁汤加减，用羌活胜湿汤以祛风之药既可升阳，又可祛湿，半夏白术天麻汤健脾化痰祛风除湿，三仁汤从三焦化湿。二诊，症状好转，但未消除。湿邪致病，久则气血呆滞，因此，除湿并用活血理气之法，处方以三仁汤合桃红四物加减。三诊时患者效果又有进一步的改善，头晕、昏沉症状消失，口干口渴减轻，但易犯困，大便干，纳食少些。处方以三仁汤、泽泻汤、通幽汤加减，健脾化湿利水养阴通便。
病案2：健忘加重，并伴幻觉、猜疑
杨某，女，77岁，记忆力、计算力、言语能力减退，走丢一次，近期健忘明显加重，出现幻觉，猜疑，发脾气，纳食差，口干，大便正常，小便可，有时睡眠差，舌苔白微腻，脉细。50多岁时出现高血压、心脏病，脑梗塞6年多，乳腺癌术后，左眼黄斑病变，基本失明。不宁腿综合征，服西药可控制。辨证湿浊阻窍。治以祛湿通窍。
处方：白豆蔻12薏苡仁12杏仁12厚朴12砂仁10陈皮12鸡内金12石斛12炒白术12党参30茯神15合欢皮30丹参30石菖蒲12
二诊：纳食明显好转，幻觉减轻，仍疑心，心情平静时言语可，着急时言语不利，口干，二便可，眠可，腿疼，舌暗苔白腻略减轻。治以化湿开窍通络。
处方：霍佩12白豆蔻12薏苡仁12杏仁12厚朴12茯苓15竹茹12枳实10柏子仁15黄连6连翘15菖蒲12鹿角霜12灵芝12
三诊：患者诉服药2周，1周后食欲好，2周后幻觉无，现食欲稍减，胯骨稍疼，口干、口渴还有，口不苦，二便正常。睡眠可，心情好，不发脾气了，足、小腿发凉。舌淡红，苔白，舌根稍腻。继治以化湿通窍。
处方：藿香12佩兰12薏苡仁12白豆蔻12厚朴12香附12郁金12生地12黄连6连翘15石菖蒲12鹿角霜15灵芝10陈皮12合欢皮30
本案患者主要表现为健忘加重，幻觉，猜疑，纳差，舌苔白微腻，脉细。辨证为湿浊阻窍证，首诊三仁汤加健脾益气活血开窍之品，二诊时效果已经显现，纳食好转，幻觉也有减轻，二诊以霍佩三仁汤合黄连温胆汤加减，更有化痰湿开窍之专攻，因此，三诊时幻觉也消失，不再发脾气，效果明显。
小结：
湿邪为病，临床表现多端，但无论哪种临床症状，一定符合湿邪的特点。临床需要灵活辨证。治疗方面，治湿也有多种，但临床大抵分为上焦湿邪、中焦湿邪、下焦湿邪、表湿、经络肌肉湿、清窍湿，更利于治疗。上焦宣肺祛湿、中焦健脾化湿、下焦淡渗利湿、表湿透表化湿，头窍湿祛风胜湿、经络湿搜风通络祛湿等，注意病程长短，湿邪伤阳、伤阴者之别，气血呆滞与否，给以合理的加减。
参考文献：
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