说说“腔隙性脑梗死”

“腔隙性脑梗死”，简称“腔梗”，是脑梗死的一种特殊类型，占脑梗死20%左右。简单地说就是细小的脑血管阻塞后，在大脑半球深部和脑干等部位，形成了微小的不规则“腔隙”。临床上，患者多无明显症状，有些病例是通过CT、MRI偶然被发现的，约有 3/4 的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、反应迟钝、肢体麻木等症状。所以该病常被忽视或误诊为“颈椎病”犯了，而有些患者会出现舌僵、说话速度减慢、语调语音变化、轻度的中枢性面瘫、偏侧肢体轻瘫或感觉障碍。总结为腔隙性脑梗死五大临床表现：（1）单纯运动障碍：患者产生轻偏瘫而不伴有失语、感觉障碍，或者视觉缺损。（2）手笨拙综合征：患者表现为中枢性面轻瘫和舌瘫，伴有构音不清、吞咽呛咳、手的精细运动不灵活等。（3）单纯感觉障碍：表现为偏身感觉异常或丧失。（4）共济失调性轻偏瘫：表现为共济失调和无力，通常是下肢重于上肢。（5）纯感觉性：表现为突然一侧面、臂、腿部感觉异常或减退、很少或不伴有运动障碍。

有研究提出，在发病最初几年内，腔隙脑梗死的存活率和致残率预后好于其他类型脑卒中 。然而就长期而言 , 腔隙性脑梗死的死亡率 、复发率和发展为认知障碍的可能性逐年增加，若不能及时诊断治疗，会严重危害患者的生命健康。且越来越多的证据表明，初次发病时血管危险因素、 无症状小动脉病变程度可提示预后 。有多种危险因素和严重小动脉病变的初次起病的腔隙脑梗死患者更有可能致残和死亡 。因此对危险因素充分认识及积极有效控制，降低患病率、复发率及致残率，提高腔隙性脑梗死的治愈率，对于脑血管病的防治具有重要的临床意义和社会效益。

腔隙性脑梗死由几种不同的病因引起，一般认为小动脉病变是其主要原因。主要为:（1）小动脉硬化、狭窄、血栓形成、脱落的栓子阻塞血流；（2）血流动力学性末梢低灌流，引起供血区的梗死。“三高”是直接病因：高血压、高血脂、高血黏度是本病最主要的直接病因。这些危险因素相互叠加时，导致内膜损伤，动脉壁内脂质沉积增加，从而形成斑块，就容易出现小动脉闭塞，诱发腔隙性脑梗死。据统计，高血压在腔隙性脑梗死病人中的发生率为 45%～90%。另外，糖尿病和腔隙性脑梗死有紧密关联。糖尿病患者血凝固性和黏度增高、血小板黏附性的增强，无疑可加重腔隙性脑梗死的形成。经大量研究表明，长期大量饮酒、吸烟、冠心病、房颤、TIA（短暂性脑缺血）等也与腔隙性脑梗死的发病密切相关。因此，对长期有高血压、糖尿病的中老年人，或有冠心病、房颤、高血脂、反复TIA发作及大量吸烟、饮酒的高危人群，无论临床是否有神经功能受损症状和体征，均应进行头颅MＲI检查，以便早期发现腔隙性脑梗死，及时进行临床诊断和治疗。

大多数腔隙性脑梗死病人康复良好，如能在起病早期得到诊断并给予适当的治疗，多数在2周内可完全恢复。部分病人可遗留轻度的运动或感觉障碍。应当注意的是，腔隙性脑梗死容易多次复发。患者应早期进行康复治疗，并遵循个体化原则，制定短期和长期治疗计划，进行有针对性的体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量。疏通血脉是治疗关键,临床上预防腔隙性脑梗死发生或新的腔梗灶的形成是治疗的关键。治疗上，以抗血小板聚集和改善微循环为主要方法，通俗地说即疏通血脉。 临床上，首先治疗与该病发生有关的疾病，如高血压、动脉硬化症、糖尿病、高脂血症等。伴有高胆固醇血症者优先使用他汀类降脂药物。其次，使用阿司匹林、氯吡格雷等药物进行抗血小板聚集治疗，但长期使用阿司匹林需注意消化道副作用。有活动性出血、出血倾向者，有溃疡病及血小板减少、粒细胞缺乏症者可服用氯吡格雷,该药不良反应较少。同时抗凝治疗可能会导致脑出血发生，所以应谨慎使用。改善脑循环不容忽视，治疗中多选用钙离子拮抗剂类药物，改善大脑及四肢微循环血流；但急性心肌梗死、心绞痛、甲状腺功能亢进、阵发性心动过速、脑出血、有其他出血倾向或近期内有大量失血的患者禁止使用。服用活血化瘀、芳香开窍类中成药物治疗，能够溶栓化瘀，改善脑组织的供血供氧量。目前缺乏有效的脑保护治疗药物，可考虑选用胞磷胆碱钠、依达拉奉等药物。

讲了这么多，大家不能忘了针刺对腔隙性脑梗塞的预防及治疗，为什么这么说呢？大量研究表明：针刺可以直接扩张血管，增加缺血区氧和血液的供应，促进基因重新表达，重建神经网络，发挥即刻护脑的作用，同时针刺可调整血液流变学及血管活性物质，间接地改善缺血区氧和能量的代谢，从而使脑细胞的形态和功能损害减轻。

（许敏 上海中医药大学附属光华医院 脊柱康复科）

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