望神

望神，就是通过望诊，判断病人神气的盛衰存亡。

所以我们有必要先回忆一下，什么是神？中医基础理论讲过，中医的神，有广义和狭义之分。广义的神是指人的一切生命活动，而狭义的神呢，就只是指人的精神意识思维活动。望神，望的是什么神呢？应该说两者都包括在内，望的是人的整个精神状态。

神由人的先后天精气，由人的气血所化生的，所以神的盛衰存亡，也就反映了人的精气、气血变化。精充则气足，气足则神旺。精充气足神旺就是健康的标志。反之，精亏则气虚，气虚则神衰，精亏气虚神衰就是老、病之外象。那么，望神，就可以了解五脏精气的盛衰和病情轻重与预后。

神为一身之主宰，所以神也必然表现于人之全身，如目光、表情、言谈举止，感觉反应、声息体态、舌象脉象等。其中尤其突出反映在目光上，

我们常说“眼睛是心灵的窗户”，其实不止是“心灵的窗户”，也是精气神的窗户。

既然望神这么重要，我们应该怎么去“望”呢？第一招就叫“以神会神”。就是“以我之神，会彼之神”。具体怎么会？就是说我们用一个非常短暂的时间，去观察和体会病人的神气盛衰。病人一进诊室，我们就可以观察到他的目光、神情，坐下后，还可以观察到他的言谈举止，对答反应，面部表情，那么对这些信息的综合分析，就可以帮助我们了解病人的神气盛衰了。

为什么强调是一个“短暂”的时间呢？因为人的神气，就是在有意无意之间，最能真切地流露出来。我们抓住这个时机，细心体会，就可以清楚地觉察判断。错过这个时机，再反复思量，反而是各种似是而非，难以捉摸。所以望神这个工作，一般是在病人进诊室的那一瞬间就完成的。有经验的中医，可能在病人坐下问诊之前，对其病情已知二三，靠的就是这个望神的功夫。乍一听，仿佛很难，其实也不会啦。只要抓住重点，仔细体会，反复印证，就不难。重点是什么呢？望神，重点就在望，望目光，望表情，望动态，以这三个为重点。

接下来我们来看看望神的具体内容。首先是得神、失神与假神的判断和临床意义。

什么是得神呢？得神就是有神，是精充气足神旺的表现。得神之人，就算是身处病中，也是正气未伤，属于轻症，预后也比较好。有神的表现是什么呢？我们从五脏神足的角度来分析它。心主神明，华于面，所以心中精气充足，那就精神正常，反应正常，面色正常。什么意思？就是说这个神志是清楚的，没有昏迷，也没有痴呆；语言是清晰的，说话有条理，有逻辑，别人听得懂；面色是荣润的，俗话说的“白里透红，与众不同”那种面色就是个典型例子；表情是自然的，符合当时情境的。

肝窍于目，在体合筋，为罢极之本。肾藏精主骨。所以肝肾中精气充足，那么就目光明亮而有神彩；反应灵敏，动作灵活，体态自如，这说明筋骨的功能比较好。

肺主气，司呼吸，所以肺中精气充足则呼吸平稳；脾主运化，在体合肉，所以脾中精气充足，就肌肉丰满而不削瘦。这里的丰满不是说长得胖，而是说肌肉与身形相称，不会给人骨瘦如柴，骨多肉少的感觉。

那么把五脏的外在表现合在一起，就是得神的表现：神志清楚，语言清晰，目光明亮，精彩内含；面色荣润含蓄，表情自然，反应灵敏，动作灵活，体态自如，呼吸平稳，肌肉不削。

那什么是失神呢？失神就是神丢失了，就是无神的意思，丢了，可不就没有了吗？所以这是精损气亏神衰 的表现。到了失神的程度，一般都是病情的严重阶段了。还是从五脏讲。心中精气衰败了，就神志昏蒙，胡言乱语，面色晦暗，表情淡漠或呆板。

肝肾精气衰竭了，就目暗睛迷，因为肝窍于目呀，反应迟钝，因为肾者作强之官，伎巧出焉嘛；动作失灵，强迫体位，因为肝主筋，肾主骨嘛。肺脾精气衰竭了，就会出现呼吸异常，大肉已脱。

还有更严重的情况，如果邪气内陷心包，心神迷乱，阴阳离绝，还可以出现循衣摸床，撮空理线，神昏谵语的表现。

循衣摸衣就是指手沿着身体做无意识的摸索，好象是在找什么东西似的。床其实是坐的椅子。和李白诗中“绕床弄青梅”的那个床意思是一样的。当然现在危重病人往往都是住院，那就真的是沿着病床摸索了。这是一种无意识的摸索，是失神的表现，并不是说病人真的要找东西。有时候，病人家属不知道，看到这种情况以后，会大声问病人：你是不是要找什么什么东西啊？其实没必要问，因为这个时候的病人基本上也没法和别人交流，他是处于一个失神的状态。

撮空理线呢，是指手抬起来，在空中摸索。因为这个时候病人的手指往往是撮在一起的，好象是在清理空气中看不见的丝线似的，所以叫撮空理线。其实和循衣摸床一样，都是失神的表现。这两种表现在临床上还是比较常见，如果有机会在病房学习，可能会见到。总之，失神是脏腑功能衰败的表现，是危重症的表现，预后一般都比较差。

第三种情况是假神。说假神大家可能不太熟悉，咱们换个词，大家就明白了。回光反照 ，这个词大家熟悉了吧。回光反照，就是假神。假神是指垂危病人出现的精神暂时好转的假象，是临终前的预兆。具体表现是久病重病之人，本来已经是处于失神的状态了。但突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人；或者是疾病深重，说话声音已经是时断时续了，突然一下，声音又清亮起来了；或者是本来面色已经很晦暗枯稿了，突然脸色又红起来了，但这个红色是虚浮于表面的，我们叫颧红如妆，就好象是化妆化上去的一样；再或者，原来已经毫无食欲了，却突然食欲大增，我们叫“除中”，就是中气消除的意思。这些都是假神的表现，古人比喻是“残灯复明”，也就是我们熟悉的“回光返照”。既然是残灯，即使是这个时候复明一下，后面也还是要熄灭的。所以预后很差，一般是阴阳即将离绝的危候。

这里还要重点说明的是，假神出现的前题是已经病情危重，进入失神的阶段，否则不会有假神的出现。另一个重要特征是所有这些好转假象都是突然出现的，与病情的发展明显不合拍。一般来说，在假神出现以后4－48小时，病人可能就会出现死亡。如果没有上述两个特征，就不太可能是假神，比如病情本身不重的，或者好转的迹象是逐渐出现，可以解释的，那就不是假神。

失神和假神都是病情危重的表现。平常见得更多的可能是神气虽有不足，但也没严重到失神的地步，我们称之为神气不足。神气不足就是轻度失神的表现。不足为虚，所以一般多以虚证患者。具体表现就是各种不足：精神不振，健忘失眠，嗜睡，声低懒言，倦怠乏力，动作迟缓等等。这些表现并不需要全部出现，只要有一个，就可以是神气不足。当然，要准确判断神气不足，还要结合其它表现，综合分析。比如我在上课的时候，经常有学生回答问题声低懒言，那就不是神气不足，而是对问题不感兴趣，这种学生往往还伴有倦怠乏力，所以必须趴在桌子上，伴有动作迟缓，健忘嗜睡等症状。不过一下课，症状就没有，所以就一定有能以为他们有神气不足的问题。

严格意义上说，神气不足只是一个临床表现，而不是病机概括。可以引起神气不中的原因非常多。虽然以虚证为主，然而实证亦常有见之者。比如说一个湿困脾阳的患者，往往也会有精神不振、声低懒言，倦怠乏力的表现。但其实他并没有虚证，而是湿邪太盛，阻遏清阳引起的。我们平时吃得太饱之后，也容易感到乏力困倦，这是水谷积于中焦，气机不相顺接引起的。所以不能一概而论，认为神气不足，就一定是虚证所致。

最后，我们简单地谈谈神志异常。神志异常包括烦燥不安，谵妄神昏以及癫、狂、痫等精神失常的表现。

对于烦躁不安，大家想想，是属阴还是属阳呢？对，阴静阳躁，因此，烦躁不安多半是阳证，多由邪热扰动心经，甚至邪热客于心包引起。如果是邪热已经客于心包，那么往往还有神昏谵妄的表现。但如果只是神昏，没有躁扰不安，则不一定是阳热所致，也有阳虚大寒所致的。中医有句话叫阳烦阴躁。就是说阳热扰心，往往心烦；如果阳虚虚阳扰动，则表现为躁扰不安。与心烦相比，或者没有心烦的感觉，只是觉得心中躁动难禁，或者神志已然昏蒙，无意识的躁扰难安，都可能是阳虚大寒引起的。这一点务必要引起重视。

癫病的表现是淡漠寡言，闷闷不乐，精神痴果，喃喃自语，哭笑无常。也就是俗称的“文疯子”。这种症状往往是由痰气郁结，蒙蔽心神引起的。有的时候，心血失养，或者心脾两虚也会出现这种情况。

狂病和癫病的相对安静不一样。这种病人往往比较热闹，表现为怒骂不止，打人毁物，不避亲疏，登高而歌，弃衣而走，自高贤也，自辨智也，少卧不饥，妄行不休。后面这儿有一段其实就是内经的原文，实在是说得太好了，所以我们经常会引用。有的狂病容易辨别，比如打人的，骂人的，不但如此，而且还不避亲疏，谁来了都骂，这样的人很容易认识到可能有狂病。有的狂病不容易鉴别，那种自高贤，自辨智的，比较难发现。这种病人往往自以为很了不起，各种炫耀，各种不着边际的吹嘘。关键是他本人对此还深信不疑。有时候我们可能会忽视，觉得可能只是人品问题，比如是个骗子,或者虚荣心什么的。其实可能已经有神志异常了。

癫为阴，狂为阳。狂病多由各种热证扰乱心神所引起，比如气郁化火、痰火扰心，或是阳明热盛，扰乱神明，或是蓄血瘀阻，蒙蔽神明等等。阳明为胃经，胃之大络，出于虚里，络于心，故而胃热常能扰心，胃热盛也可能引起神明之乱。蓄血瘀阻也会引起狂证呢？蓄血瘀阻本来就是血分病，心主血，血舍神，血分瘀阻化热，故而神明逆乱。

痫病的表现是突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。俗称羊癫风。因为病人有四肢抽搐的风象，加以口中常吐涎沫，所以多半是风痰相挟所致，这个风一般是肝风内动而成，不是我们讲的六淫之风邪。肝风挟痰，如果上窜清窍，蒙蔽心神，甚至痰火扰心，肝风内动，就会发生痫病。

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