广东乡村医镜 阴虚火旺
36 阴虚火旺
程旭，男，28岁，已婚。近段时间总感口咽干，牙齿酸软甚痛，头晕耳鸣，曾请多位医生诊治，多诊为肝火上炎和积热，曾服用清热泻火之类药，但越治越糟，只得请纪大夫诊治。
经纪大夫诊察，程旭颧红唇赤，咽干，口苦，上下牙齿松软，头痛目赤，手足乏力，虚烦梦多，尿黄便秘，舌红苔黄，脉细弦数。
诊断：肝火上炎。
治法：清肝经湿热。
方剂：龙胆泻肝汤加减。
方药：龙胆草三钱，生地黄三钱，车前子三钱，栀子三钱，黄芩三钱，柴胡三钱，泽泻三钱，当归二钱，木通二钱，火麻仁六钱，甘草二钱。二剂。
方中，龙胆草泻肝胆实热，为君药。黄芩清热燥湿，栀子泻三焦火，利尿除湿，共为臣药。泽泻、木通、车前子清热利湿，生地黄滋阴生津，当归、柴胡养血疏肝，共为佐药。火麻仁润肠软便，甘草调和诸药，共为使药。
程旭服二剂后没多大好转，又请纪大夫复诊。纪大夫诊后，知其颧红唇赤，牙齿松痛，口咽干痛，兼有潮热盗汗，烦躁不安，失眠，梦遗，腰膝酸软，尿黄，便秘，舌红，苔黄，脉细弦数，应为肝胆湿热之证呀！为什么用龙胆泻肝汤没有效果呢？
纪大夫对此病颇感疑惑。病人若为脾胃湿热，必牙齿酸软且会肿胀；若为心火上炎，必目赤红痛；若为肺受风热，必咳嗽延绵；若为肾阴虚火，必腰膝酸软，虚烦不寐，可明显都不是。那么，是否清泄湿热药力不够？龙胆泻肝汤中的龙胆草、栀子、黄芩苦寒燥湿，是相当强的组合。病人大便秘结，大肠火盛津枯，用火麻仁润之效果不显，可考虑用清泻肠秘之法治之。
诊断：大肠积热。
治法：泻肠热结。
方剂：大柴胡汤加减。
方药：柴胡三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄六钱，芒硝三钱（另包冲服）生地黄三钱，当归三钱。一剂。
方中，柴胡舒肝清热，黄芩清热燥湿，泻火解毒，共为君药。大黄、枳实、芒硝泻大肠热结，为臣药。白芍、生地黄清热生津养阴，为佐药。当归活血行血为使药。
病人服一剂大柴胡汤后，泄泻三次，本想通秘便后，热结清减，身体轻松，没想到反而卧床不起，精神萎靡，腰酸背痛，梦遗滑泄，自己不能步行到回春堂纪大夫处，只好叫妻子去请纪大夫到家就诊。
纪大夫一看程旭，自己心里先一阵寒战，只见他不但这几天服药无效，反而病情加重，躺在床上疲倦不堪，说话有气无力，四肢懒散。经诊，知其大便泄泻数次，昨夜梦遗滑泄，腰背酸痛，所有症状都似阴虚证。最迷惑人的是其颧红唇赤依旧，潮热盗汗，虚烦不寐，小便短赤，舌红，苔微黄，脉沉弦数，没有细心辨别都以为是肝火上炎，都是以苦凉药清之，结果越治越危重。辨证论治应为阴虚火旺，使用龙胆泻肝汤是错误的。
诊断：阴虚火旺。
治法：滋阴清热，补肾益髓。
方剂：知柏地黄汤加减。
方药：知母三钱，黄柏三钱，熟地黄六钱，山茱萸六钱，牡丹皮六钱，泽泻三钱，茯苓三钱，淮山药三钱，芡实三钱，煅龙骨六钱，煅牡蛎六钱。三剂。
方中，知母清热泻火，生津润燥；黄柏清热燥湿，泻火解毒；共为君药。熟地黄、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、淮山药六味，滋阴养肾，共为臣药。芡实生精固肾，为佐药。煅龙骨、煅牡蛎涩精固肾，共为使药。
程旭服了第一剂，当晚一觉到天亮，没有梦遗，第二天起床后感觉很好，行走有力，三剂药服完后，自觉无病，但不放心，又来请纪大夫复诊。
看到程旭前来，纪大夫这三天悬着的心终于落地，问道：“怎么样？服药后身体好多了吧！”
“这次药最有效，服完三剂后，吃好、睡好、精神好，腰不酸、膝不软、肾精不遗。纪大夫您看我是不是健康了。”
此次辨证精准，施药正确，疗效显著，经纪大夫诊察，病人原来的颧红唇赤已消失，口不干，咽不燥，牙齿松动好转，舌色润，苔不黄，脉沉迟较有力，证明这次用知柏地黄丸治阴虚火旺是对症下药。
纪大夫嘱咐说：“你已康复很多了，但为了巩固疗效，应多服几剂滋补肾气之药，希望您保护身体节制性生活。”
诊断：肾阴虚弱。
治法：滋阴补肾。
方剂：六味地黄丸加减。
方药：熟地黄六钱，山茱萸六钱，淮山药三钱，泽泻三钱，茯苓三钱，牡丹皮三钱，芡实三钱，金樱子三钱，枸杞三钱，白芍三钱，杜仲三钱。六剂。
方中，熟地黄、山茱萸、淮山药、泽泻、茯苓、牡丹皮六味药是滋阴补肾的黄金搭档，共为君药。芡实益阴固精，为梦遗滑精首选；金樱子固精涩肠，共为臣药。枸杞滋补肝肾，益精，白芍生血敛阴，共为佐药。杜仲补肝肾，强筋骨，为使药。
程旭服六剂药后，身体康复。
徐小玉，女，36岁，生六胎，最小者四个月。近两周感觉心烦多梦，不思饮食，四肢乏力，头晕目眩，特来请纪大夫诊治。
纪大夫诊察徐小玉，其哺乳期脸色不白反而红，唇赤，潮热盗汗，虚烦不寐，腰膝酸痛，头昏耳鸣，尿短黄，便硬秘，舌红苔微黄，脉沉弦数，为阴虚火旺之象，又似肝胆湿热。此病例与程旭相似，上次治程旭时，纪大夫马失前蹄，错用龙胆泻肝汤，险象环生，这次纪大夫不再迷惑。
诊断：肾虚火旺。
治法：滋阴清热，补肾益髓。
方剂：知柏地黄丸加减。
方药：知母三钱，黄柏三钱，生地黄六钱，山茱萸六钱，牡丹皮三钱，麦冬三钱，茯苓三钱，泽泻三钱，淮山药三钱，五味子三钱。三剂。
方中，知母、黄柏滋阴泻火清热，为君药。改熟地黄为生地黄以增加凉血清热之力；山茱萸益精补肾；牡丹皮清血热，麦冬生津，淮山药生津补肾，共为臣药。茯苓、泽泻利水渗湿宁心安神，为佐药。五味子敛阴固涩，益气生津，为使药。
徐小玉服三剂后，经纪大夫复诊，头晕目眩、虚烦不寐皆有所好转，但小便还是短赤，大便秘结依旧。纪大夫考虑药力不够，将黄柏增至六钱，并加火麻仁六钱，令其再服三剂。
徐小玉服后总的效果还是不理想，脸红略减，但心烦夜不能寐、潮热盗汗、小便短赤、大便秘结、舌红、苔薄黄依旧。纪大夫意识到尚有不妥之处，思来想去，看面色，舌色，号脉搏，辨证分析，都难找出原因。
纪大夫遇到难题总是反复推敲。病人小便短赤，大便秘结，已近一周，利小便必然会大便秘结，泻泄也会导致尿少短赤，但大便秘结还可使上炎之火不能泻泄，与小便短赤也相牵连。现在应先解决大便秘结，清泄积热，引火下行。
诊断：火旺便秘。
治法：泻便清热。
方剂：大柴胡汤加减。
方药：柴胡三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄六钱，芒硝三钱（另包冲服），当归三钱，生地黄六钱，火麻仁六钱。一剂。
纪大夫治程旭之阴虚火旺时运用大柴胡汤内泻热结，起到效果，但病人正气受损。这次重新将大柴胡汤用于阴虚火旺引起便秘的徐小玉身上，也是放手一搏，望能取效。
果然，病人服药后又是腹泻四次，精神虚弱，头昏、耳鸣、眼花，腰膝更加酸软，不思饮食，卧床懒起，完全与程旭当时之症状如出一辙，脸色也变苍白，疲惫不堪，无力行走，说话有气无力，完全进入衰竭状态。
纪大夫心中早预料到必然会出现险象，诊视后对徒儿说：“这是使用大柴胡汤治此病后引起的综合征，不必惊慌，虚火已降，病情清楚，只要对症施治，很快药到病除。”
诊断：肾阴虚弱。
治法：滋阴补肾。
方剂：杞菊地黄汤加减。
方药：枸杞六钱，菊花三钱，熟地黄六钱，山茱萸六钱，茯苓三钱，泽泻三钱，牡丹皮三钱，淮山药三钱，芡实六钱，炙黄芪六钱，红参三钱（另炖水服）。三剂。
徐小玉服了第一剂药后，如有神助，第二天自己能起床，服第三剂后能步行找纪大夫复诊。纪大夫诊视后觉得其肾阴虚弱有明显好转，但还没达到肾气充足的状态，见其眼睛晶莹，脸色红润，精气旺盛，腰壮身健，令其继续服用三剂杞菊地黄汤加减原方。
六剂杞菊地黄汤服完后，徐小玉头昏耳鸣、腰背酸软、夜间难寐、小便黄赤、大便秘结等症已消失。停药二天后，自感脸面、手脚掌心潮热，偶尔有汗，在下午特别明显，纪大夫诊断仍是肾阴虚弱引起。
诊断：肾阴虚弱。
治法：滋阴补肾。
方剂：龟芍地黄汤加减。
方药：龟甲六钱，白芍六钱，知母三钱，熟地黄六钱，山茱萸六钱，淮山药六钱，茯苓三钱，牡丹皮三钱，泽泻三钱，桂枝二钱，麦冬三钱，五味子一钱。三剂。
方中，龟甲性微寒，味微咸、味甘，滋阴潜阳，益肾强骨，专治阴虚潮热；白芍平肝敛阴止汗；知母，性寒，味苦甘，养阴清热泻火，生津润燥；共为君药。熟地黄、山茱萸、淮山药、茯苓、牡丹皮、泽泻，六味滋阴补肾，共为臣药。桂枝温经止汗，为佐药。麦冬、五味子生津敛阴，共为使药。徐小玉服完三剂龟芍地黄汤，手脚掌心出汗有所减轻，但到下午仍有潮热。纪大夫又将原方不增不减令其继续服用三剂。服完后复诊，康复程度不明显，下午潮热依旧。纪大夫详细诊察，未见异常，病人正由阴虚火旺转变成阴虚潮热。
关医生知道师傅又碰到难题，遂问道：“师傅，哺乳期妇女与正常人用药差异在哪里？”
纪大夫被徒儿一问，反觉得明白了许多，对哺乳期妇女应该加入调节气血之药。经过反复推敲，按原龟芍地黄汤加入当归三钱活血补血，阿胶三钱（另炖化服）补血滋阴，令其再服三剂。
果然，徐小玉服后下午潮热消失，再服三剂后身体康复。
“临床治疗阴虚火旺用六味地黄丸加减是正选方剂，但在火旺便秘结时应泄热通便，若大便不通，仅靠滋阴降火并不可取。治潮热盗汗用龟芍地黄汤加减，以滋阴潜阳，血虚者加当归、阿胶。”纪大夫总结道。
邓伟文，男，27岁。咽喉痛半个月，开始畏寒发热，头痛剧烈，服疏风散表、清热解毒汤剂，热退后总觉咽喉处有堵塞，无痰。经纪大夫诊察，其人咽喉处有红肿，面红耳赤，呼吸气臭，小便黄，大便偏硬，舌红，苔黄，脉弦紧，属热毒实证。
诊断：热毒实证。
治法：清热解毒。
方剂：银连解毒汤。
方药：金银花六钱，黄连三钱，连翘六钱，栀子三钱，黄芩三钱，知母三钱，天花粉六钱，生石膏三钱，板蓝根六钱，生甘草三钱。二剂。
方中，金银花性寒，味甘，清热解毒，凉散风热；黄连、连翘、黄芩、栀子清热燥湿，泻火解毒；共为君药。知母、天花粉、生石膏养阴清热泻火，共为臣药。板蓝根清热利咽、败毒，为佐药。生甘草泻火解毒，调和诸药，为使药。
两剂药服完，病人症状有好转，脸红耳赤、咽喉肿痛、小便黄、大便结，均减轻很多。纪大夫给邓伟文第二次复诊时，见其病情减轻，故减去生石膏，增进玄参六钱，以加强清热解毒之力。
病人再服两剂后，自觉康复，停药一周，咽喉不肿痛，就是感到喉干，烦躁难寐，下午潮热，腰膝酸软，时有头昏耳鸣，颧红唇赤，梦遗二次，尿黄赤，舌红，苔微黄，脉细弦数。纪大夫细心诊察，发现邓伟文之热毒实证已转化为阴虚火旺。
诊断：阴虚火旺。
治法：滋阴降火。
方剂：知柏地黄丸加减。
方药：知母三钱，黄柏三钱，熟地黄六钱，山茱萸六钱，淮山药六钱，茯苓三钱，牡丹皮三钱，泽泻三钱，白芍六钱。三剂。
邓伟文服三剂后，虚火已降，颧红唇赤、咽喉干燥、腰膝酸软、梦遗滑精皆消失，但仍有尿黄，舌红，苔微黄，脉沉弦，可见虚火未尽。纪大夫按原方药给三剂，邓伟文续服后康复。