第十三节 意识障碍

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动受损引起，可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和谵妄，严重者表现为昏迷

病因

各种感染、中毒和机械性压迫等因素引起神经细胞或轴索伤害，均可产生不同程度的意识障碍

1.重症急性感染  如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、意虫病和颅脑感染等

2.颅脑非感染性疾病

（1）脑血管疾病  脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓、脑栓塞的形成

（2）脑占位性疾病  如脑肿瘤、脑脓肿等

（3）颅脑损伤  脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内脓肿、颅骨骨折等

（4）颠病

3.内分泌与代谢障碍  如甲状腺危象、甲状腺功能减退、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、妊娠中毒症

4.心血管疾病  如重度休克、心律失常引起Adams-stokes综合征等

5.水、电解质平衡紊乱  如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯酸中毒

6.外源性中毒  如安眠药、有机磷杀虫药、氯化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒等中毒

7.物理性及缺氧性损害  如高温中暑、日射病、触电、高山病等

发生机制

由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。意识有两个组成部分，即意识内容及其开关系统。意识内容即大脑皮质活动功能，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视听、语言和复杂的运动等外界保持紧密联系的能力。意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，急性广泛性大脑半球损害或半球向下位移压迫丘脑或中脑时，则可引起不同程度的意识障碍。意识的开关系统包括经典的感觉传导径路及脑干网状结构。意识开关系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在基础上产生意识内容，开关系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障碍

临床表现

意识障碍可有下列不同程度的表现

1.嗜睡  是最轻的意识障碍，是一种病理性困倦，病人陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再次入睡

2.意识模糊  是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍

3.昏睡  是接近于人事不省的意识状态。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽然在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问

4.谵妄  是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、语言错乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某种药物中毒，代谢障碍、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不同，有些病人可以康复，有些病人可发展昏迷状态

5.昏迷  是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失

伴随症状

1.意识障碍伴发热  先发热然后又意识障碍见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后发热见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等

2.意识障碍伴呼吸缓慢  是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等

3.意识障碍伴瞳孔散大  见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒及颠病、低血糖状态等

4.意识障碍伴瞳孔缩小  见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒

5.意识障碍伴心动过缓  见于颅内高血压、房室传导阻隔及吗啡类、毒覃中毒等

6.意识障碍伴高血压  见于高血压性脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等

7.意识障碍伴低血压  见于各种原因的休克

8.意识障碍伴皮肤黏膜病变  出血点、瘀斑和紫癜等见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒

9.意识障碍伴脑膜刺激征  见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等

10.意识障碍伴瘫痪  见于脑出血、脑梗死等

问诊要点

1.起病时间，发病前后状态，诱因，病程、程度

2.有无发热、头疼、腹泻、呕吐、皮肤粘膜出血及感觉与运动功能障碍等相关伴随症状

3.有无急性感染性休克、高血压、糖尿病、动脉硬化、肝肾疾病、肺源性心脏病、颠病、颅脑外伤、肿瘤史及毒物接触史