国医大师李振华：临证用药心得要注意四问题

导读：国医大师李振华教授认为研究用药心得，必须在参透病因病机证治的基础上才有可能总结出来，如果单纯根据药理研究，使用某几味特定药便可治疗某病，那么在临床中是很难站住脚的，并从四个方面给予后学点拨，以期克服困难，深入临床，形成并总结自己的用药经验。滨州市中心医院中医科赵秀玲临证用药心得要注意四问题治疗疾病必须根据不同的病因病机，轻重缓急，症状有别，采用不同的药物，在多次临床用药有效之后，方有用药心得可言。如果单纯根据药理研究，认为使用某几味特定药便可治疗某病，那么在临床中是很难站住脚的。在治疗中必须综合分析、四诊合参，得出虚、实、寒、热的主次变化，及选择某药用于本证之虚或实，某药用于本证之寒或热。同时还要注意药物用量之多少，服用时间的长短，如何中病即止；这全靠医者灵活的思想，清晰的分析，需要总结。很多人试图从临床中总结用药经验，却发现其成果没有实际价值。这是因为，中医临床必须运用中医整体观念，通过四诊合参，综合分析，辨清疾病个性化的病因、病位、病机，以及病机演变的可能，因人、因时、因地合理组方用药，才能发挥中药应有的作用，达到治疗目的。再经反复应用，证实疗效，心有所悟，取得经验，方可称得上用药心得。如果离开了中医的理论指导，缺乏深入细致的辨证分析和灵活运用原则，再好的疗效也只是个案，更不要说从中总结用药心得。笔者现从以下几个角度谈谈如何克服困难，深入临床，形成并总结自己的用药经验。疾病不会一成不变任何病理机制都不是永恒不变的，可随时而异。即使是同一疾病也会因人因时因地而变化，因而，对某一疾病的用药也不是一成不变的。如眩晕病，根据《内经·素问》“诸风掉眩，皆属于肝”，常被认为与肝阳上亢有关，但其病因病机可以是多方面的，有情志不舒、肝郁气滞、气郁化热、肝火上逆等。如有肝火过盛，肝阳上亢，引起肝风内动，甚至抽搐者。有肝郁日久，化火耗伤肾阴，或平素阴虚肾亏导致水不涵木，肝之虚火上逆的。有脾虚日久，健运失职，水湿内停阻滞气机，导致土壅木郁，肝失疏泄条达，郁而化热，肝火上逆而致眩晕的。总之，由于病因、病机、病程时间长短不同等原因，眩晕病常轻重不等，症状有异。因此，对眩晕病的治疗，必须根据不同的病因病机，轻重缓急，症状有别，采用不同的药物，在多次临床用药有效之后，方有用药心得可言。如果单纯根据药理研究，认为使用某几味特定药便可治眩晕，而且试图作为用药经验加以总结，那么在临床中是很难站住脚的。病机错综复杂中医整体观认为，各个脏腑相互依存，相互制约，密不可分，方可维持人体的正常生理，达到生生之机旺盛而维持身心健康的功能。如果一脏有病，必然会波及其他脏器、甚至多个脏器的功能，使病机复杂化，因此疾病的发生和发展不可能是一个脏器孤立而为病。而且，各种病因病机在演变中又会出现寒、热、虚、实不同。同时虚、实、寒、热的病因又不同，有因实而致虚也有因虚致实；有寒郁化热或热久变寒；有以虚为主和以实为主，且寒、热主次又有分别等。这种虚、实、寒、热交错在慢性病中是很常见的。此外，虚实或寒热互见，又不是永恒不变的。因此，在治疗中必须综合分析、四诊合参，得出虚、实、寒、热的主次变化，及选择某种药可适用于本证之虚或实，某种药可适用于本证之寒或热。同时还要注意药物用量之多少，服用时间的长短，如何中病即止，这全靠医者灵活的思想，清晰的分析。如湿热互结之病理，是湿邪停留阻滞气机，气郁化热而成。但热为阳邪，湿为阴邪（寒邪）。湿来源于脾气虚，脾失健运而形成水湿停滞，热是因湿阻滞气机郁而化热。治疗这种寒、热、虚、实互结之病患非常棘手，故有“湿热缠绵，病难速易”之说。因而在治疗中应先清其热，选择苦寒药为主（因苦能燥湿、寒能清热）；如：栀子、黄连、茵陈、大黄等药物。但热清大半时急需停用苦寒药或减其大半；否则即可导致过用寒药伤脾，使湿邪更盛，甚至变为寒湿的问题，所以必须转为健脾利湿以治本为主。这种用药之选择，服药时间之长短，用量之大小，需要以长期临床的精心辨证为基础，才能使矛盾之药物达到对立统一，补虚而不滞，祛实不伤正。由此得出的认识方可言是用药心得，充分体现了中医的科学性。用经方、时方存在偏颇在中医学理论指导下，通过数千年的临床实践，运用中药治疗疾病逐步从运用单味药走向多味药，由小方、大方而成复方，因此《素问·至真要大论》记载：“有大、小、缓、急、奇、偶、复”七方之别。这不仅是方剂学之发展，也是中医学之科学发展。汉末张仲景著《伤寒杂病论》总结300余方，成为方剂之祖。汉以后至近代，又创立了数以万计的方剂。尽管经方、时方创立时代不同、药物不同，但都需要通过四诊合参，综合辨证才能取效。有人说，我用经方经验老到，不用强调辨证，有是证则用是方。还有人说，经方久远，须以时方解新生之疫病，我心得良多。其实都不够全面。我们对经方、时方不可偏颇，都应熟读，根据中医理论用于临床，在经方与时方的选择和配合中摸索经验，有所启发而获得用药心得。照搬经验，怕用“毒药”数千年来，中医通过临床实践，发现药物万种以上，治疗同类疾病或症状的药物也不胜枚举。随着长期临床，人们发现许多药物合用，对某一疾病或症状具有独特作用，医者称为对药，并在临床中广为运用。如桃仁、红花并用加大活血之力，三棱、莪术合用加大化瘀之功。针对疾病表、里、虚、实、寒、热并见之矛盾，还创立了矛盾用药。如治疗寒积便秘的大黄附子汤；治疗烧心吐酸，黄连、吴茱萸寒热并用的左金丸等。但这些都应根据病情需要而定，不能机械地照搬、堆砌在一起，用别人的经验代替自己的思考。即使是国医大师推崇的方法，到了孟浪之医手中同样失效，又何来经验之谈呢？另外，随着社会的发展，疑难病症中的肿瘤、白血病更为多见。中医运用有毒的动物药甚至毒性大的矿物药治疗这类疾病屡获奇效。但在现今的医疗环境下，很多医生担心运用有毒副作用中药会惹来麻烦。其实，中医所谓的以毒攻毒，在《内经》中有“有故无殒亦无殒也”的理论基础。这是中医学独特的用药发现，也是西方医学望而生畏的领域。如近代用白砒治白血病见奇效，就是一个实例。因此，我们应在准确掌握药性药效和辨证的基础上，在这些毒性药物中寻找更多有效的药物从而获得用药心得。中医治病，有“法无常法，常法无法”之名言，关键在根据辨证得出的病理，据理善变；明理之后才有法，法之后方可言方药。因此，研究用药心得，必须在参透病因病机证治的基础上才有可能总结出来。本文摘自《中国中医药报》