颅脑创伤患者急性肾功能损伤的独立危险因素：高氯血症
文献导读
DOI: 10.1177/0885066620978735
概述
颅脑创伤（TBI）是一种潜在的危及生命的疾病，其病因广泛，包括硬膜下出血、蛛网膜下腔出血和脑挫裂伤。脑水肿和颅内压升高是各种类型TBI潜在的临床并发症，与死亡率增加和神经系统功能恶化相关。我们常使用高渗盐水进行渗透性治疗，虽然这些溶液的高张力产生了降低脑细胞含水量的预期效果，但也带来了不利的影响。许多临床试验已经证实了各种神经重症疾病高氯血症和AKI之间的关系，包括动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血、肿瘤开颅术后出血和脑出血。然而，对于颅脑创伤患者，这种相关性还没有得到很好的研究。最初的研究还没有证明高氯血症和颅脑创伤患者AKI之间的联系。据推测，创伤患者群体较年轻，合并症较少，因此不易发生AKI。先前的研究仅评估了最高血氯水平和AKI之间的关系；然而，目前尚不清楚高氯血症的持续时间是否与TBI患者AKI的发生相关。我们试图评估颅脑创伤患者使用高渗盐水和AKI之间的相关性，判断血氯水平和高氯血症持续时间是否与AKI的发生相关，以进一步了解高氯血症与AKI之间的关系。
方法
这是一项病例对照研究。纳入了2012年3月1日至2017年12月31日期间的重度颅脑创伤（定义为AIS评分大于或等于3分）并接受高渗盐水治疗的患者。高渗盐水是指在住院期间持续输注了浓度高于2%的盐水。严重多发伤（定义为AIS在任何其他区域大于2）的患者，入院时已发生AKI或CKD的患者被排除在外。我们的研究得到了机构审查委员会的批准。
纳入的变量包括年龄、性别、种族、创伤严重程度评分（ISS）、头部AIS、高渗盐水使用时间、高氯血症持续时间，最高血氯水平，入院肾小球滤过率（GFR），住院时间（LOS），重症监护室LOS，住院死亡率，以及服用肾毒性药物，包括万古霉素，庆大霉素，静脉注射造影剂，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂。主要预后是AKI的发生，AKI的定义与KDIGO定义一致。
连续变量使用标准差和平均值表示或使用中位数和四分位数表示。分类变量使用百分比表示。分类变量的比较采用卡方检验，如果预期单元值小于5，则采用Fisher精确检验。符合正态分布的连续变量用Student t检验进行分析，非正态分布的数据用Mann-Whitney U检验进行比较。双侧p值小于0.05被认为具有统计学意义。采用多重共线性控制的多因素logistic回归分析，研究各种预测变量对AKI发展的影响。结果以优势比（OR）和95%置信区间（CI）表示。logistic回归分析的显著预测变量与单变量分析的结果一致，用于建立AKI的风险模型方程。利用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，在假设模型拟合良好的情况下，评估风险模型对我们数据的拟合程度。因此，p值小于0.05将拒绝风险模型，而p值大于0.05则表明logistic回归模型拟合良好。最后，通过确定ROC曲线下的面积来评价该方程的预测性能。使用SPSS25 for Windows（IBMSPSS统计，Armonk，NY）对数据进行分析。
结果
共有123名患者符合纳入标准。患者的平均（SD）年龄为56（19）岁，87（71%）为男性（表1）。入院时GFR中位数（Q1-Q3）为85（66-107）ml/min/1.73 m2。此外，整个患者队列的高渗盐水输注和高氯血症的平均（SD）天数分别为2.9（2.7）和 2（3.1）（表1）。总的来说，38例（31%）患者发生了AKI（表2）。未发生AKI的患者和发生AKI的患者之间的单变量分析显示，除入院时GFR外，基线特征和危险因素没有显著差异（表2）。无AKI患者的入院GFR高于AKI患者。
单因素分析显示，在最初的相关变量中，只有高氯血症持续时间与AKI显著相关（平均3.2天对1.4天；p=0.03）（表3）。在没有持续高氯血症的情况下输注高渗盐水的天数与AKI的发生无关（平均3.2天对2.7天；p=0.22）（表3）。此外，最高血氯水平未发现与AKI显著相关（平均116.7 mEq/L与115 mEq/L；p = 0.23）。在其他结果中，与非AKI患者相比，AKI患者的机械通气天数、重症监护时间和住院天数更长（表3）。对年龄、性别、头部AIS、入院GFR、高渗盐水输注天数和高氯血症天数进行logistic回归分析（表4）。多变量分析表明，只有入院时的GFR和高氯血症天数与AKI的发生独立相关（表4）。高氯血症持续时间的增加与发生AKI的风险增加密切相关，OR为1.18（95%CI:1.01-1.39，p = 0.014），而入院GFR的增加与发生AKI的风险降低密切相关，OR为0.97（95%CI:0.96-0.99，p = 0.004）（表4）。
年龄、性别、头部AIS和高渗盐水输注天数从logistic回归模型中剔除，因为预测能力的改善很小，只留下入院GFR和高氯血症天数作为相关预测变量。该风险预测的Hosmer-Lemeshow拟合优度检验为6.2（p=0.63），表明该模型充分描述了数据。因此，利用这两个预测变量，我们试图导出开发AKI的风险模型方程，该风险模型的AUROC曲线为0.73（图1）。换句话说，这个等式有73%的可能性能够区分将要发生AKI的患者和不会发生AKI的患者。高氯血症的天数，而不是最高血氯水平或高渗盐水给药的持续时间，在计算AKI发生的风险方面似乎具有重要的临床意义。
讨论
分析
根据这项研究的相关结果，接受高渗盐水治疗的颅脑创伤患者如果发生持续性高氯血症，发生AKI的风险将显著增加。这些发现表明，高氯血症和AKI之间的相关性可能是时间依赖性的。同样，入院时GFR也是AKI发生的危险因素。与之前的研究一样，没有发现单独暴露于高渗溶液（无持续性高氯血症）与AKI的发生之间存在关联；也没有发现绝对最大血氯水平与AKI相关。长期暴露于高渗盐水引起的高氯血症增加了肾脏远端小管管腔内的氯化物水平。持续增加的氯化钠对致密斑的刺激引发了一个信号级联反应，通过2种主要机制导致GFR降低。首先，通过前列腺素分泌减少介导的入球小动脉收缩，其次，通过肾素和血管紧张素II释放减少引起出球小动脉扩张。这种长期的肾小球静水压和肾血流量降低可能导致了AKI的发生，这可能解释了持续性高氯血症与AKI之间的联系，而这种联系在孤立的非持续性高氯血症中是不存在的。虽然与TBI患者的其他非神经系统并发症相比，AKI的发生率较低，但它与住院死亡率增加有关，因此应努力防止其发生。
研究
结论
在颅脑创伤患者中，长期高氯血症与AKI的发生有关。在没有长期高氯血症的情况下，我们没有发现暴露于高渗盐水和AKI之间的联系。为了更好地阐明脑外伤患者长期使用高渗盐水的潜在风险，还需要进行更大规模的试验。