一夜爆红！“血糖目标范围内时间”，何以得到新版指南推荐？
作者：李青
单位：天津市泰达医院肾病科主任
来源：肾病科普
2020年11月27日，中华医学会糖尿病学分会发布了《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》，新指南将“ 葡萄糖目标范围内时间（TIR）”作为 糖尿病患者的一个控制目标，TIR因此一夜爆红，动态血糖监测也一下子受到关注。
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TIR
TIR指的是24小时内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9-10.0mmol/L，或为3.9-7.8mmol/L）的时间（通常用min表示），或者其所占的百分比。
2019年发布的TIR国际共识推荐1型及2型糖尿病患者的 TIR控制目标为＞70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。新指南也采用了这个标准。
一般认为，TIR为70%，相当于糖化血红蛋白6.7%。TIR与糖化血红蛋白呈负相关， TIR越低，糖化血红蛋白越高。
血糖监测是糖尿病管理的主要内容之一，贯穿了糖尿病治疗与管理的全过程。传统的血糖监测指标包括空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）。
空腹血糖和餐后血糖都是“点”血糖，反映的是瞬间血糖水平。而血糖不仅受进餐的影响，还受运动、应激等其他因素的影响，一天内的血糖不是一成不变的， 某个“点”血糖不能反映全天的血糖水平。
糖化血红蛋白目前作为血糖控制的金标准，在血糖控制评估以及临床决策中占重要地位。但糖化血红蛋白反映的是患者3个月的平均血糖水平，对血糖评估存在延迟效应， 不能及时反映血糖水平的快速变化。
3个月间血糖是如何变化的，是否出现过低血糖，是否血糖明显升高过，血糖的变异程度如何，糖化血红蛋白都无法客观反映。因此，寻找新的更准确的监测评估指标作为补充具有重要的临床意义。所以， TIR就浮出了水面。
TIR能够更好的反映相同糖化血红蛋白时低血糖的发生状况和血糖变异程度，而动态血糖监测技术弥补了传统血糖监测的不足。
此外， TIR还可以作为糖尿病慢性并发症的评估指标。DCCT研究数据分析显示，TIR每下降10%，微量白蛋白尿的发生风险增加40%，视网膜病变发生或进展的风险增加64% [1]。
除了上述微血管病变外， TIR也与大血管病变显著相关。一项对2215例2型糖尿病患者的资料进行横断面分析，用持续葡萄糖监测测定3.9-10.0mmol/L的TIR。结果显示，TIR每增加10%，颈动脉内-中膜厚度异常（CIMT）风险降低6.4% [2]。
TIR还可进一步预测死亡风险。一项纳入9028例糖尿病或非糖尿病的危重症患者的回顾性研究表明，TIR越低，糖尿病患者死亡风险越大（图） [3]。
此外，TIR还可以作为临床试验和新药研究的评估标准，较糖化血红蛋白可以提供更全面的信息 [4]。
空腹血糖和餐后血糖就像一张照片，描绘的是一个人瞬间的状态；糖化血红蛋白就像一本相册，可以回顾一个人一段时间的风貌；而TIR就是一段视频，连续记录了一个人整个时段详细的活动情况。
将TIR纳入到血糖控制目标，这意味着把“血糖控制达标”上升到把“血糖平稳控制达标”的量化管理新高度。
02
持续葡萄糖监测技术
TIR的获得，离不开一项关键技术，那就是持续葡萄糖监测技术（CGM）。
持续葡萄糖监测技术适用人群包括：
1、1 型糖尿病；
2、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者；
3、在自我血糖监测的指导下使用降糖药物治疗的2型糖尿病患者，仍出现下列情况之一：
● 无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖；
● 无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；
● 血糖波动大；
● 出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者。
4、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者。
5、围手术期胰岛素治疗的患者。
6、患者教育：需要通过了解饮食、运动、饮酒、应激、睡眠、降糖药物等导致的血糖变化，以及改变生活方式的患者。
7、其他特殊情况，如合并胃轻瘫的糖尿病患者、特殊类型糖尿病、伴有血糖变化的内分泌疾病等。
8、其他专科医师认为需要使用的情况。
9、临床研究。
传统的连续葡萄糖水平监测，需要不断的采血。就算是指端末梢血采集也有痛苦，这是许多患者难以接受的。 新技术使无创、无痛葡萄糖连续监测成为可能。
近年来，基于组织间液（而非血液）的葡萄糖浓度监测和算法技术——扫描式葡萄糖监测（FGM）技术获得突破性进展，正在引领血糖监测领域的革命。
FGM检测的组织间液糖含量，用组织间液糖含量代替血糖水平， 无需采血，无创、无痛而且准确。将传感器（胰岛素针头样粗细的高分子针头）植入上臂外侧皮下，基本无痛感。
传感器连接扫描仪，即可记录由传感器监测到的组织间液葡萄糖浓度。 系统每15分钟自动记录一次葡萄糖值，最长可佩戴14天。期间可以洗澡，可以短时间（半小时内）游泳。
2019年ADA首次指出，对于需要频繁血糖监测的糖尿病患者，可以使用扫描式葡萄糖监测（FGM）作为持续血糖监测技术和自我血糖监测替代的替代技术。
持续葡萄糖监测（CGM）的诞生，弥补了点血糖指标和糖化血红蛋白指标的不足，为我们全面评估血糖提供了有效手段。
参考文献：
[1] Beck RW, et al. Diabetes Care. 2019;42(3):400-405.
[2] Lu J et al . Diabetes Technol Ther . 2020 Feb : 22(2) : 72-78.
[3] Lanspa MJ , et al . Chest , 2019 Nov : 156(5) : 878-886.
[4] Bergenstal RM, et al. Diabetes Care.2017;40(4):554-560.
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