​实热与虚热的差别

大家好！我是鲍艳举。

今天我和大家分享的题目是《实热与虚热的差别》。阳明病是里实热证，谈到里实热证，就不能不谈虚热证。实热主要就是由邪热传里，或火热之邪直接内侵，或体内阳热有余所致，而虚热证多因内伤久病，气、血、津液耗损而阳气偏盛所致。

实热与虚热的转化

临床上实热与虚热之间是可以相互转化的。而且疑难病、慢性病也是相互转化比较多的。这个过程是如何转化的呢？实热可以耗伤人的气、血、津液，使阳气相对偏亢，而产生虚热证。虚热证也是有热，但它的热是阳气相对偏亢所致，但虚热日久不单单是阳气偏亢，会导致阳热有余的实热证，实热证会继续加剧气、血、津液的耗伤，从而加剧虚热，虚热也可加剧实热，从而形成实热和虚热的恶性循环。为了让大家更好的理解实热和虚热的差别，我和大家举一个方子，就是竹皮大丸。

竹皮大丸的主病

竹皮大丸见于《金匮要略·妇人产后病》第9条：“妇人乳中虚、烦乱、呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”原文中“乳中虚”是指由妇人产后气阴两亏，虚热内生，虚热日久郁积阳热亢盛而致里实热证，里实热扰于中焦，胃气不得下降，可见呕恶不食；上扰于心胸，可见心中烦乱，失眠多梦等情绪异常的症状。治疗当师仲景“安中益气”为大法，清热降逆，养阴和胃，方中生石膏清热除烦，竹茹、白薇清虚热，桂枝甘草大枣安中益气，同时桂枝可以降冲逆。

目前教材中大多认为烦乱、呕逆是因气阴两虚所致的虚热上扰所致，通过以药测证，有以下两点与原方、原文不符：一是：虽然生石膏具有清热除烦的功效，但须用于里实热证。既然是单纯的虚热只需益气清虚热即可，为何还要加用性寒凉清里实热之生石膏；二是：气阴两虚所致的虚热上扰多表现为口不干或口干不欲饮、舌淡红或舌红，会有轻微的烦躁，但不至于烦乱、呕逆，烦乱、呕逆说明上冲之热比较严重，已不是单纯的虚热上扰所致，大部分是由实热上扰所致。

临床上病人的表现

临床上有病人表现为：舌红少苔、口干口苦、口渴欲饮水、烦躁失眠、苔黄、脉数，很多人看到了阴虚和虚热的一面，单用一些生地、麦冬、石斛等滋阴清热之品，病人反而越用越口干舌燥、烦躁易怒、大便干。对于这些患者，虽然有气、血、津液虚及虚热的一面，但大多时间长了都会郁积化热出现实热证，这时须以清实热为主，益气、生津、退虚热为辅，方可解决。

生石膏不治渴，不用于虚热证

我翻阅了很多《中药学》教材及讲座，没有找到生石膏用于虚热证的。大多教材均认为：生石膏：性味辛甘大寒；清热泻火、除烦止渴，用于里实热证，对于白虎汤及生石膏的四大证，胡老已经给予明确的否定了，胡老认为：一者《神农本草经》未提到，二是《伤寒论》无说明。《神农本草经》说生石膏：“味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，产乳，金疮。”并未提到口渴。《伤寒论》用生石膏的条文、方证也未见口渴。在讲解白虎汤和白虎加人参汤时，胡老特别强调了这一点。

《金匮要略·痉湿喝病》第26条：“太阳中热者，喝是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。胡老注释到：许多人每以本方治渴，其功效多归于石膏，后世本草亦多谓石膏治渴，过种看法不是十分恰切的，不符合《伤寒论》的本意。试观白虎汤各条，无一渴证。而白虎加人参汤各条无一不渴者，可见治渴不在石膏而在人参。胃为水谷之海、营卫之源，人参补中益气，为治津枯的要药。因此，生石膏可用于口干、烦躁等里实热证，不能用于虚热证。