1、什么是选择性雌激素受体下调剂？
2、他莫昔芬与氟维司群有什么区别？
3、HR+晚期乳腺癌内分泌治疗药物中，氟维司群优势何在？
2020年12月，国家公布了医保《2020年药品目录》，明日（3月1日）起，新的医保目录将正式执行，截至目前，多个省份相继发布有关落地政策通知，开展国谈品种挂网相关工作。此次医保谈判目录中，新增了119种药品，多数是经过谈判实现降价的独家药品。谈判成功药品平均降价为50.64%，涉及31个临床组别，新增17种抗癌药物。目录内癌症用药的保障水平明显提升，患者受益面更加广泛，患者获得感更加强烈，目录结构更加优化，为更多新药、好药纳入目录腾出了空间。新增的乳腺癌治疗药物包括：氟维司群、伊尼妥单抗、地舒单抗、注射用紫杉醇（白蛋白结合型）、紫杉醇脂质体注射液等。新型乳腺癌内分泌治疗药物近几年发展迅速，今天为大家详解选择性雌激素受体下调剂（SERD）——氟维司群，也是患者呼声较高的晚期乳腺癌内分泌治疗药物。顾名思义，SERD 就是能够下调雌激素受体 (ER) 水平和活性的药物。氟维司群是现有 SERD 中唯一上市的药物。2002年阿斯利康的原研药氟维司群注射液（商品名：芙仕得）获得FDA批准上市，用于未接受过内分泌治疗或辅助抗雌激素治疗期间或之后复发或疾病进展的HR阳性局部晚期或转移性绝经后乳腺癌患者。● 氟维司群无雌激素作用，可与 ER 结合竞争性结合拮抗雌激素作用；
氟维司群与 ER 结合后，可通过诱导 ER 降解，阻断 ER 功能。
● 因氟维司群可诱导 ER 降解，所以使用氟维司群后的 ER 水平相比使用前会出现下降。免疫组织化学研究也表明，一次肌肉注射氟维司群可导致 ER、孕激素受体（PR）以及 Ki-67 表达的剂量依赖性下降。
说到雌激素受体性拮抗剂，很多人可能会想到的是大名鼎鼎的他莫昔芬。因为 TAM 也可以与 ER 结合从而产生竞争性抑制雌激素的作用，过去将 TAM、雷洛昔芬和托瑞米芬这些药物称为雌激素受体拮抗剂剂。但后来研究发现这种称谓是有问题的，因为这些药物既有激动剂、也有拮抗剂的作用，具体的作用取决于靶组织。这类药物对雌激素有不同的作用，使人们将其从「雌激素拮抗剂」重新定义为选择性雌激素受体调节剂 (SERM)。两者区别见下表：作为一种新型的雌激素受体下调剂，其与雌激素受体的结合力是他莫昔芬的100倍，抑制肿瘤生长的时间是他莫昔芬的近2倍，除了可以与雌激素竞争性地结合雌激素受体外，氟维司群还能下调并降解雌激素受体，对于AI治疗过而在雌激素受体上产生ESR1突变、对AI耐药的患者依然有效。氟维司群的「单纯」抗雌激素活性及其降解 ER 蛋白的能力，是该药的基础作用机制，使得该药成为可以治疗 ER 阳性乳腺癌患者 (包括对 TAM 或芳香化酶抑制剂 [AI] 已产生耐药的患者) 有临床疗效的原因。作为近十年来上市的晚期乳腺癌内分泌药物，氟维司群也是一个可以为晚期乳腺癌患者带来总生存获益的内分泌单药。3、HR+晚期乳腺癌内分泌治疗药物中，氟维司群优势何在？
氟维司群与其他药物相比，具有自身独特的结构和特性是当前唯一一个靶向ER-α的SERD类药物。氟维司群是在雌二醇分子结构上进行化学修饰得到的，其与TAM在化学结构上存在较大差异，而与雌二醇的化学结构相似性较高，因此与ER的亲和力较高。氟维司群与雌激素竞争性结合ER，亲和力高达89%，与TAM（仅2.5%）相比明显增加。China CONFIRM研究表明：AI治疗失败后，氟维司群500mg中位PFS仍达8个月；FIRST研究表明：绝经后HR+局晚/转移性乳腺癌患者，一线使用氟维司群相较于AI显著延长PFS和OS，氟维司群组总生存期获益长达54.1个月。MONALEESA-3研究表明：与氟维司群单药相比，氟维司群联合CDK4/6抑制剂在总人群中的中位PFS显著延长（20.6个月vs 12.8个月），其中一线治疗的患者联合治疗组PFS长达33.6个月，二线及早期复发联合治疗组PFS长达14.6个月。为此 CSCO 乳腺癌诊疗指南（2020 版）推荐氟维司群用于晚期 激素受体(+) 乳腺癌患者，相关推荐意见如下：专家表示：内分泌治疗药物尤其是靶向药物价格较为昂贵，而且需要长期使用，这使得很多家庭条件并不富裕的患者无力承担，所以此次医保目录的更新，使得氟维司群纳入报销范畴，患者在内分泌用药的这部分经济负担得以进一步缓解，这切实解决了很多乳腺癌患者的燃眉之急。
2010年氟维司群（商品名：芙仕得）刚进入中国市场时，当时的市场销售价格为在 5458.99 元/支（注射液5ml：0.25g）。由于每28天要注射一次（每次两支，共500mg），且首次使用还需在第15天时增加1次500mg的剂量给药，所以可想而知，如果不被纳入医保，这对患者而言将是一笔很大的开支！经过2017、2019和2020年的国家医保谈判，芙仕得降价至4612元/盒（一盒两支），并被纳入医保乙类目录。新版全国医保目录将于2021年3月1日起正式启用。医保落地之后，患者将享受医保报销，每月使用芙仕得自费仅需几百元。内分泌治疗的花费将大大减少，节省下来的钱可以用于负担价格昂贵的自费靶向药或尝试其他新药，为患者争取更多的治疗和生存机会，也可以用于更好的营养和康复支持，改善生活。此次医保落地，将为晚期乳腺癌患者打开新局面，对于提升患者生存率和生活质量有着突出意义。声明：以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士。1. Howell SJ, Johnston SR, Howell A. The use of selective estrogen receptor modulators and selective estrogen receptor down-regulators in breast cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18:47
2. Bundred N. Preclinical and clinical experience with fulvestrant (Faslodex) in postmenopausal women with hormone receptor-positive advanced breast cancer. Cancer Invest 2005; 23:173
3. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会 (CSCO) 乳腺癌诊疗指南 2020 [J]. 北京: 人民卫生出版社
