古道瘦马的空间经典医案故事之刘渡舟经络辩证篇

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经典医案故事之刘渡舟经络辩证篇 2011-3-13 18:51
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刘渡舟教授，近代中医名家，着力于《伤寒论》的研究，强调六经的实质是经络，重视六经病提纲证的作用。临床辨证善抓主证，并擅长用经方治病。从事中医教育三十多年，为培养中医人才作出了贡献，郝万山就是他的学生之一。刘渡舟教授曾在“谈《伤寒论》与经络”中讲述了几个关于经络辩证的例子，分别如下：

有一年我去大同，正值暑假，住在宾馆里，他那儿管后勤的部长姓张，听说是北京中医学院来了老教授，就找我来看病了。我一见他就觉得纳闷：这位张部长穿着老式的凉鞋，可前边一大条都被剪掉了，露出个大趾在外面，通红锃亮，又不敢碰，很疼。他说：“您看我连凉鞋都不敢穿了，疼得厉害。西医叫它丹毒，越到晚上疼得越厉害。”我一看，大脚趾，正是大敦穴。号号脉吧，脉弦而滑，弦为肝脉，滑是热象。大、浮、数、滑主阳，阳主热。大趾上有三根毛，是大敦穴的位置，“厥阴足脉肝所终，大趾之端毛际丛。”那地方有毛，古人就看出来了，还看清了有三根，你说古人的眼睛是不是比咱们看得都清楚，咱们还天天戴着眼镜，看东西都看不清。我就给他开了个方，“龙胆泻肝汤”加上十四克地丁、十四克公英。“湿热毒火，首遇肝经”。张部长问我：“刘老，这到底是什么病，是丹毒吗？”我说：“这叫'大趾发’。大趾，就是大脚趾，发呢，你看你这个又红又肿，发了。”七副“龙胆泻肝汤”，他晚上就能睡觉了，不疼了。你说这经络在临床是不是管用啊。“龙胆泻肝汤”加公英、地丁，清热解毒，肝经的火毒一清，不就见好了吗?

再说一个例子，是后背疼、脖子疼的。在临床，现在这种病很多，尤其是妇女，脖子疼，来医院一看就是颈椎病，治又治不好。这个病，我们用《伤寒论》太阳经病来辨证。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”就指出了“头项强痛”了。那么足太阳膀胱经它走在什么地方呢？脖子。所以古人注解《伤寒论》说：“项，为太阳之专位；头，为三阳之通位。”头痛有少阳病因、阳明病因、太阳病因，所以头是“通位”。脖子痛，这个就是太阳经的病，所以是“专位”。该怎么办呢？我想大家都知道，有汗的用桂枝加葛根汤，无汗的用桂枝加麻黄加葛根汤。葛根是治脖子疼的神药，很有效，一吃就好。记住，这是指中央一带，脖子甚至到后背都管用。但是，如果你说后背、脖子疼，两边到肩胛也疼，这样再用以前的方子就不管用了。为什么呢？因为这两侧属少阳。太阳行于后，阳明行于前，少阳行于侧，要用小柴胡汤。跟我实习的学生知道，我治后背和肩胛痛，好用柴胡桂枝汤，小柴胡汤加上桂枝、白芍，吃了就好。你看怪不怪，加上柴胡就管两肩，不加就不行，这就是经络，经络辨证嘛，没有这个怎么行呢？

再举一个例子，有一位妇女来看病，一来就见她满脸的怨气：“我都吃了那么多药了，怎么就不见好呢？我不怕花钱，您给我弄点好药。”她得的就是西医说的三叉神经痛，也不是多么重，可怎么也治不好。病人来找我，我说：“你说一说到底怎么个疼法？”她就说后头痛、偏头痛，到肩膀头儿再往下一点，就是耳角的上面一点往下来，这里痛。我一看，就用基础医学和经络学说辨证，这叫三阳经结气。脉象浮弦，稍微有点滑，我就给这个病人开了柴葛解肌汤，柴胡、葛根，还有点羌活、防风，三经风邪一起治，“柴葛解肌三阳病，头痛发热还不眠”。吃了药，病就减轻了，女同志也破涕为笑：“老大夫，我就吃您的药见效，不疼了。”所以说学经络这个事儿，不是一个一般的问题，可以说是中医学的一个伟大的组成部分。我带研究生的时候，有人腿疼来看病，我给他辨证，首先要辨经络，不辨经络怎么能下药开方呢？一条腿有左侧、右侧、前方、后方，有阴经、阳经，就要用经络给划一划。这人腿疼，晚上疼得都哭，我就问他：“你把腿搁在凳子上，给我指一指哪个地方疼啊？”他说就是大腿外侧。外侧都属阳，内侧都属阴。外侧少阳经痛，我说：“你这里面经脉不通。”“足脉少阳胆之经，始从两目锐眦生，抵头循角下耳后，脑空风池次第行。”正好行于大腿外侧。疼是因为少阳经的气火、相火被风寒凝滞了。然后我就给他开了张药方，有双花、陈皮、赤芍、穿山甲，吃了就好了。

说到这里，不知大家对于这个经络辩证有什么感想？当然，在这里知霖没有突出经络辩证的意思，因为临床上经常是五行辩证、脏腑辩证与经络辩证等一起综合地应用的，但现在经络辩证似乎慢慢地被人淡忘了，所以才发表本文以求大家的重视。（关于经络本质的问题大家可查看本版置顶“经络本质已被中国证明”全文。）如果大家觉得还不过瘾，那么晚辈知霖就继续为大家再论述一个医案。

刘力红在他的《思考中医》一书上记载说：“前些天为一位同行看病，病的是左颧部位红肿痒痛，已经用过西药抗菌治疗，但效果欠佳。这么一个病摆在大家面前，你会怎么思考呢？又是红，又是肿，又是痒，一定是要清热，要解毒，要祛风，要止痒吧，过去我可能会是这样一个思路。当时我为这位病人号脉，脉浮取可见，但有涩象，不流利，这是一个什么病呢？这还是一个太阳病，是由于表病汗出不彻，阳气怫郁所致。《伤寒论》48条就专门讨论到这个问题，治疗的原则是'更发汗则愈’，于是我开了一个麻黄桂枝各半汤的原方，一剂药后红肿痛痒消大半，两剂药后平复如初。麻黄汤桂枝汤本来是治疗感冒的方，你为什么用来治疗我的左颧红肿呢？这位同道感到惊惑不已。的确，要是在过去，我顶多想到左颧属肝，红肿属热，应该用泻肝的方法。我可能会用龙胆泻肝汤，而不会想到用这个麻黄桂枝各半汤。我想我今天有这样一个进步，这样一个思路，与受曾老的指点是分不开的。这一摆又把师传的重要性摆出来了。为什么呢？这确实是由它这样一门学问的性质所决定的。这样一门特有的学问确实没有现代科学那样的通透性，特别是在技术的应用上，它不是通过中介来实现的，而必须靠我们这个主体自身去用功。所以，这样一门学问的教育过程，有些时候确确实实需要言传身教。大家想一想，这样一种言传身教，没有传统意义上的本质上一对一的师父行不行呢？”

如果你真按脏腑辨证法，相信你一定会认为该证非肝莫属，但如果你熟悉《伤寒论》则又另当别论，问题是很多中医特别是刚入门的后辈有几个会熟读《伤寒论》呢？但如果你没有熟读《伤寒论》也没像刘博士那样那么幸运得到好的师传都没有问题，但你必须得懂点经络学说吧？若论左颧红肿，虽可初步定位于肝，但其实小肠经也是斜络于颧骨这个部位的，小肠不就是手太阳经吗？终究还是太阳经这里出现问题啊！只不过《伤寒论》里面比较侧重足太阳膀胱经而忽略这个手太阳小肠经而已。由于前面已经用了西药抗菌治疗，所以逼得邪气往其它地方逃命去，或者叫转移阵地嘛，再加上阳邪喜好往那诸阳之会的头部上爬，所以就造成这样的结果了。当然，如果邪气不是很足的话，它们也过不了咽喉这一关，从而会在咽喉这里搞得你红肿痒痛，而这个发痒其实是一件好事，因为这证明你的正气正在跟它开战并且已经取得优势局面，特别是刚才那个左颧部位痒，因为人体将会产生自保行为让你去挠它，实际上希望通过挠那个部位使其微循环更通畅而驱邪外出。上述患者由于用过西药抗菌治疗，所以把那病邪搞到都差不多了，基本上到了万事具备只欠东风的地步，因此“更发汗则愈”而两剂药后平复如初。

问题是，上述这个医案为什么我会向太阳小肠经那个方向思考而不大理会这个厥阴肝经呢？答案是，刘博士原文有“脉浮取可见”这句话，这可是关键啊！“有一分浮脉，就有一分表。”为了使大家更好地关注这个浮脉，接下来知霖顺便给大家补充郝万山师承刘渡舟的纪实医案故事如下：

浮脉，《诊断学》定义为“轻取即得，举之有余，按之少力，如水漂木”。它体现之病理变化：体表受邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外。因为脉像是反映人体气血运行状态的，当气血浮盛于外，脉也必然应之而浮。所以浮脉主表，在临床上有很重要的意义。后世医家有一种说法：“有一分浮脉，就有一分表”。我们应当注意，脉浮不浮，应该和这个人的基础脉像相对照的。有的人比较胖，皮下脂肪比较厚，平素需使劲往下按才能得，当他正邪抗争于表，你按一般人的摸脉方法，轻轻一摸摸不到，再往下才能摸到，你不能说他不脉浮。浮脉主表，必须是“举之有余” ，有余就是有力。提示正气能够抗邪于表，不是'轻取即得，一按却是中空'，那是芤脉。或轻轻一摸有，稍稍一按就一点力量都没有。那可能是虚阳外浮。

浮脉主表，在临床上具有比较广泛的意义。我年轻时总觉得，感冒之后，脉轻取即得，这才叫浮脉。实际上表证意义是非常广泛的。1976年唐山地震前夕，(当然当时我们并不知道七月要发生地震)，我和刘渡舟老师带着75级的同学到唐山地区抚宁县开门办学。有一个同学得荨麻疹，每天到晚上，痒得一夜一夜睡不着觉，找我看，我就用一般的凉血的、燥湿的、袪风的、止痒的，吃了三天药，这小伙子还是一夜睡不着觉，到晚上就痒。刘老和我住一房间，小伙子去找我，我说让刘老师给看看，刘老师就给他摸脉，摸完脉问我，你说这甚么脉像？我说这小伙子瘦，脉轻轻一摸就摸到了。他说，甚么轻轻一摸就摸到了，你说他是不是浮脉？我说：“老师，他没得感冒。能说他是浮脉吗？”刘老师说：“没得感冒就没有浮脉了？这小伙子什么地方痒呀？”“皮肤”“皮肤是表还是里呀？”“皮肤当然是表不是里。”“既然皮肤痒是表，你承认，脉又轻取即得，当然是表证。表证就要发汗呀！”“用什么方子发汗？”“用麻黄连翘赤小豆汤。”---《伤寒论》的方子(由麻黄、连翘、苦杏仁、赤小豆、大枣、桑白皮、生姜、炙甘草组成)。湿热在表。好，开了麻黄连翘赤小豆汤，我写方子，问老师药量，开完后，老师说，你把药拿回来之后，白天不用吃的，每天晚上临睡觉之前，你吃候多喝一点热水，盖上被子发汗，连发三天汗。治荨麻疹，我还没采用过这种方法。三天汗后，小伙子荨麻疹不起了。那地方洗澡困难，我发现他身上脱了好多屑，荨麻疹就好了。这小伙子现在在一个部队医院工作。

唐山地震以后，我们回到北京，有一天协和医院的一个中医学院的毕业生给我打电话，说，我们儿科住着一个小儿肾炎的病人，化验尿的指标总是不能改善，时间也比较长，我们用西医的手段，似乎看不到很快见效的希望。能不能找中医来看看。我说祝老就是你们医院的呀！他说祝老现在在日本，我们想找刘老看。我就陪着刘老去了。孩子头面水肿，尿的化验很糟糕，老师摸脉，摸完我也摸，老师问我什么脉？轻轻一摸就摸到了。“轻取即得，就是浮脉！”“浮脉怎么办？”“浮脉发汗呀！”我说：“她没有感冒呀！”刘老说：“你看她头面肿，脉轻取即得，头面不就是表吗？”上半身肿者发其汗，脉又浮，这就是发汗。麻黄连翘赤小豆汤。“发几天汗？”“她时间长些，发七天汗。”后来我听协和医院的大夫说，从发了七天汗以后，这孩子头面水肿逐渐消了，化验结果也逐渐改善了。十几年前，我在中医学院院里走着，突然来了个女孩，很年轻漂亮，说；“郝大夫，你还记得我吗？我就是协和医院得肾炎的那个小孩。”当时她脸肿得我根本不认识，那样子跟她现在的样子连起来。她那时参加一个中医培训班。说自从那次以后，肾病就一直没再犯过了。

又过了一些日子，地坛医院我的同学打电话给我，说有一位黄疸的病人，已经好几个月了，黄疸不能退，按说不应当这么长时间。我又跟刘老去看。这病人是个阳黄，急性黄疸性肝炎，又是大夏天，敞着胸，那个黄的颜色，鲜黄如橘子色。你只要看上一次，你会终身不忘，那黄就是黄如蜡染，对于一个传染病，我总是胆怯，刘老说，你摸摸脉，我就大着胆子摸摸脉，接触他的皮肤，摸完脉，回到医生办公室，老师问脉如何？我说脉有点浮。浮脉怎么办？我说黄疸性肝炎，湿热在哩，没有表证。“你说他身上痒不痒？”“身上痒。”“身痒，脉浮，这就是表证。”我想他是黄疸性肝炎，胆盐沉积在皮肤，刺激神经末梢，当然身上痒。可是老师就把这种身上痒，就把这种脉浮，当作表证来看待。然后我就问：“老师怎么治疗啊？”他回答说你会治疗啊！我说：“我会了，也用麻黄连翘赤小豆汤。”老师说：“这才学会。”学会用麻黄连翘赤小豆汤，我学了三次才学会。这人也是用这方子，发了七天汗，从此黄疸一天比一天低。这个人当时是北京园林局的一个干部，据说这人前几年还在世。

所以脉浮主表，在临床上具有普遍的指导意义。我们不要认为只是感冒才叫表，皮肤病、皮肤的过敏，身上的瘙痒，甚至包括一些牛皮癣，我们都可以，只要脉浮，都可以用解表的方式来治疗。所以浮脉主表，是泛指表证而言，并不能够限定在它就是太阳表证，光是浮脉，那可能是太阳表证，也可能不是太阳表证，所有的表证，它都是脉浮的。

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