心电梯形图绘制方法及实例分析
【前言】360个人图书馆是我精心打理数年的心情乐园。起初本着 退休后 多动脑、勤学习，预防老年痴呆的想法，注册了360个人图书馆。2016年，我把自己编辑的《中国心电QQ群快速解图》陆续转存上传360个人图书馆，目前已370多期（两千多份心电病例）PPT 保存于图书馆，可以随时查阅。只是因为时间的关系，只能上传，不能作为原创从图书馆再重新编辑。本次编辑整理了《心电梯形图绘制方法及实例分析》不妥之处请业内同仁老师指导！感谢360个人图书馆给我提供了这样一个无限的网络收藏平台。 -- 牛景美
一、心电梯形图的意义
心电梯形图是分析诊断心律失常的一种方法，能简明而精确的表达复杂心律失常的发生机制，解释某些特殊的心电现象（如隐匿传导、折返现象、反复搏动等）。借助梯形图可以判断、证实对某一复杂心律失常的分析诊断是否正确，同时加深了对心律失常的理解。
梯形图是无声或无字的语言，作为心电及心电相关专业的医务工作者，要会看、会懂、会运用梯形图解释心律失常。绘梯形图技术与心电图诊断水平相辅相成、相互促进的。
二、绘梯形图及心律失常分析思路
分析思路：
1、 首先寻找P波，确定基础心律 ，根据P波形态判断窦性、房性、交接性心律？P-P间期是否有规律? 是否有P波形态及频率改变？
2 、根据P-R间期是否正常、是否固定、是否有规律性变化？确定心房与心室有没有传导关系?
3 、观察QRS形态、时限是否正常？以及R-R间期是否变化？
4 、通过分析P-R 间期、R-R间期、R-P间期等关系及QRS形态确定心室激动的起源。
5、注意观察QRS、ST、T是否有细微的形态改变？波与波之间的比较非常重要。
6、 根据需要加长记录心电图或动态心电图全面仔细的分析 ，以尽可能避免因为阅图量少、分析诊断的片面性，尽量提高心电图诊断的符合率。
7、通过细心观察、反复思考，必要时结合心电文献、专著做理论依据，这样的梯形图诊断才可能被心电老师、同道认可，进而逐渐提高自己。
8、尽可能结合病人临床 。
三、梯形图的基本绘制方法及常用梯形图格式
梯形图由直线（横线竖线）和斜线组成，与心电图同样从左到右代表心电激动传导的时间，包括激动自上而下顺向传导和自下而上的逆向传导。
附图1 体表心电图上心房除极P波和心室除极QRS波能直接显示，绘梯形图要先画出直接显示的可见激动，然后再分析P波与R波是否有传导关系，符合房室传导关系心搏就从A行画斜线至V行。心电图各间期的时间（如P-P间期、P-R间期、R-R间期、R-P间期等）要分别测量，分析它们之间的关系，根据需要，将测量的时间标记在梯形图中。
三行格式
最常用是画4条横线构成基础的3行格梯形图，视心律失常具体情况选择梯形图层次的组合。下面（附图2）3段梯形图依次表示：1 心房至心室传导及传导阻滞，2 心室异位起搏点至心室传导，3 窦房结至心房传导。（图1标记见图中注释)
五行格式
如果室性搏动影响窦性节律的变化或窦房结激动传导异常，需要在常用三行格梯形图 A行上面再加上2条横线构成5行格式梯形图 见(1)。
如果表示心室激动传出情况，需在常用三行格梯形图V行下面增加2条横线，构成E和E-V两行(2)。
附图3 常见五行格梯形图标记及注释
四、室性早搏与代偿间歇
1 完全性代偿间歇
偶联间期+回转周期之和等于二倍窦性或室上性基本心动周期，是完全性代偿间歇。
产生机制：
①室性早搏与窦房结相距较远，一般不容易侵入窦性起搏点。
②室性早搏逆传遇窦性下传激动在房室交接区或窦房交接区发生完全性干扰不能侵入窦房结。
③还见于室性并行心律伴窦传入阻滞。
2 不完全性代偿间歇
当回转周期比基本心动周期略长，而偶联间期与回转周期之和又小于两个基本心动周期，称为不完全性代偿间歇。（房性早搏多见，也见于室性和交接性早搏伴逆向传导）
3 等周期代偿间歇
室性早搏后回转周期等于一次窦性心动周期，称为等周期代偿间歇。是一种不完全代偿间歇特殊表现形式。见于室性心律伴室性早搏、心室起搏心律伴室性早搏，也见于窦性早搏及临近窦房结的房性早搏。
4 乏代偿间歇（无代偿间歇）
有两种心电图表现：
①完全插入性（间位性）室性早搏：室性早搏插入一个窦性或室上性心动周期之中而不伴其后窦性的P-R间期干扰性延长，属乏代偿间歇，多出现在基本心律缓慢情况下。
②不完全插入性室性早搏：即插入性室性早搏引起其后第一个窦性下传的P-R间期伴干扰性延长，也是乏代偿间歇。（也有学者将这种不完全插入性室性早搏称为：次等周期代偿间歇）
5 超完全代偿间歇（超代偿间歇）：偶联间期与回转周期之和大于基本的两次窦性周期，而回转周期又短于两次基本心动周期，称为超代偿间歇。见于：
①室性搏动逆向传导致窦性心律起搏点的抑制；
②发生于窦性心律不齐基础上的室性早搏伴超代偿间歇等。
6 特超代偿间歇
室性早搏后回转周期大于基本的两个心动周期，称为特超代偿间歇（见于窦房结功能障碍）。
7 延后代偿间歇（延期的代偿间歇）
延后代偿间歇的特点：插入性室性早搏引起其后第1个窦性P-R间期显著延长，第2个窦性P波因落入前一次心搏的绝对不应期中而发生传导阻滞，漏搏一次QRS波。延期的代偿间歇很少见，多发生在窦性心律的频率比较快时，显著延长的P-R间期应该属慢径路下传。
8 类代偿间歇
心房颤动伴室性早搏时，f波下传的心室节律是不规则的，R-R周期本身长短不一，不能确定代偿间歇是否完全。室一般性早搏后仍可见到较长的代偿间期。因此，称为类代偿间歇。
五、梯形图 实例分析
例1（附图4 ）
附图4 心电图诊断：窦性心律，室性早搏有时呈间位性伴不完全代偿间歇。
分析：窦性心律，P-R间期0.18s，窦性P-P间期0.88～0.92s。R4、10是提前出现宽大畸形的室性早搏，R4呈间位性伴干扰性P-R间期显著延长，数不完全插入性室性早搏。其下传QRS波在T波结束后0.40s出现，已经远离交接区不应期，可能考虑延房室结慢径路下传。R9出现略晚，其后P波未下传，室性早搏呈完全代偿间歇。
例2（附图5）
附图5 心电图诊断：窦性心律，二度I型房室阻滞呈2:1、3:2下传。
分析：窦性心律，窦性P-P间期规律，QRS为正常传导，之前P-R间期不等，开始两次心搏呈逐渐延长后P波未下传，其后呈2:1下传。符合二度 I 型房室阻滞。
例3（附图6）
附图6 心电图诊断：窦性心律，左房增大，房性早搏伴室内差异性传导, 长QT间期
分析：窦性心律，P-P间期多在0.66s，频率90次/分。多数P波比较宽大，仅在长R-R间期后P波相对略小，时限在0.12s, 振幅0.20mV，其它更宽大可能与频率快有关、或受U波影响，故此按长间期后P波分析， Ptfv1>-0.04mms，支持左房增大。提前的R3、12是房性早搏，P’波落在T波中，下传R波呈无人区电轴伴右束支阻滞型室内差异性传导，偶联间期+回转周期<两次窦性周期（1.32s），属不完全代偿间歇。该QT间期0.40s，QTc=0.49s，需要结合临床。
例4（附图7）
附图7 心电图诊断：窦性心律，房性早搏，慢快型房室结折返性心动过速（AVNRT）。
分析：前面4次正常传导。P5是房性早搏落在T波中，P’-R间期显著延长达0.60s，自R5开始V1酷似终末有r’波，是逆传P -落在R之后，R-P -间期0.08s，符合房室结慢径路下传，快径路折返逆传心房，形成慢快型房室结折返性心动过速。该慢径路传导速度特别慢，使该慢快型AVNRT频率仅94次/分。
梯形图：先画出心房心室可见激动，注意观察QRS形态细微的变化。A-V行划斜线连接符合传导关系的心房心室激动。（实线表示快径路, 虚线表示慢径路传导）
例5（附图8）
附图8 心电图诊断：窦性心律，室性早搏有时呈间位性、揭示房室结双径路传导，室性融合波。
分析：窦性P波规律出现，有频发室性早搏代偿间期不同。R3与R12为室早，其后R4、R13前面似乎没有P波，根据P-P间期规律分析室早T波中有窦性P波重叠，故R3与R12是间位性室早，其后显著延长的P-R间期（数倍或>2倍延长），符合房室结慢径路下传，与室早隐匿传导有关。R5与R14是室性融合波，室早R7与R16都是完全代偿间歇。
绘梯形图：先在A行画心房竖线，V行画心室竖线，确定房室传导关系需在A-V行画斜线连接起来，室性早搏室性融合波要做出标记。 梯形图以实线代表快径路，虚线代表慢径路传导。
例6（附图9）
附图9 心电图诊断：窦性心律，加速室性自主心律伴室房逆传、房室干扰、窦房干扰现象。
分析：前面1次与后面2次窦性周期，平均P-P间期1.08s，中间5次加速性室性自主心律，开始比较快最后变慢，除R’3与窦性P波重合没有逆行P-波，其它R’4—R’7都有逆行P-波。前后的窦性长P-P间期6.30s。折合6次心搏平均数1.05s，略低于窦性频率。提示室房逆传激动有的侵入窦房结，使窦性节律重整，有的室房逆传与窦性下传时间接近，仅在窦房交界区产生干扰现象。
例7（附图10）
附图10 心电图诊断：窦性心律，室性早搏伴折返径路内文氏现象，室性融合波。
分析：①室性早搏的偶联间期不等，呈有规律的逐渐延长（呈短→长→漏），②有室性融合波，符合室性早搏伴折返径路内文氏现象。
梯形图①在A-V行把正常心房心室传导激动连接起来。②画窦性激动下传受阻，室性早搏逆传受阻（R3、8、13、16）；③标记室性融合波（R5、10）。 ④根据正常R波后有或无室性早搏画出折返径路传导文氏现象及折返径路受阻斜钉样标记。
例8（附图11）
附图11 心电图诊断：窦性心动过速，房性早搏，二度至高度房室阻滞（阻滞+干扰），完全性左束支阻滞，室性自主心律有时伴室房逆传，ST-T改变。
分析：窦性心律，P-P间期0.48s，心房频率125bpm。另外还有P-P’间期0.40-0.44s。R1～R4、R6、R8缓慢规律，类似完右型，P-R间期不固定，是不相关的P波，符合室性逸搏、室性自主心律，其中R3、R4有室房逆传P－波。 R5、R7、R9呈LBBB型，偶联间期不同。R5的P-R间期略长，与偶联间期最短有关，也与前面R4有室房逆传P－ 有关，其R-P - 间期很短，其后适时的P波下传心室，使P-R间期相对略长。R7、R9前面有落在T波之上的P或P’波，R--P--P间期略长，下传P-R间期就相对短。
总之，完左型R波，均提前出现，均有相关P波，符合窦性下传。对提前出现的R波，特别是心房频率快的时候，除了分析P-R及 R-P间期，还要分析R-P-P及R-P-P-R关系。
例9（附图12）女性，78岁，风心病 病史，。
附图12 心电图诊断：窦性心律，P-R间期延长，房性早搏，室性心动过速。
分析：R1、2、13、14、18是窦性心律，P-R间期0.24～0.28s（其它时间有二度 I 型房室阻滞）。R3～12、15～17室性心动过速，R15 前有房性P'波落在QRS前未下传。梯形图示 窦性P-P间期规律，室速QRS波与P波无关，呈房室分离，无心室夺获，也无室性融合波，提示与该例有二度房室阻滞有关。
例10（附图13）
附图13 心电图诊断：窦性心律，室性并行心律。
分析：窦性心律，有频发室性早搏，偶联间期不等 (0.56～0.82s)，有长、短不同的室性R’-R’间期。短R’-R’间期1.60、1.63s，长R’-R’间期4.86s=1.62×3，当室性搏动遇窦性下传心室不应期就不能显示，如E行第3、4、7、8遇心室激动不应期而未能显示，是比较典型的室性并行心律。 最大公约数1.62s，变异系数<5%,，室性并行心律心率37次/分。