▲何任治胆囊炎----黄连汤是首选方

一、​胆嚢炎者----常与胆石症同时存在,亦有因感染引起胆囊炎而无胆石者。                            症状:a 其症常突然发作右上腹疼痛(胆石者则常为阵发性绞痛)放射至右肩胛部。                         b 其急性发作常有发冷、身热,血中白细胞增高,或出现黄疸等症状。                                  c 慢性者常有右上腹疼痛,时作时止,虽无身热等症,似常因饮食不合适而引起。目前临诊中最为常见。                                                                                                                         本文所论者,多着重于慢性胆囊炎症。

1、按中医辨证,胆囊炎之----                                                                                                 主要证状:属“胁痛”“脘痛”“胆胀”“癖黄”之类证候。                                                      病机:凡饮食失当,情绪不调,或受外感之邪传入肝胆,以致湿热蕴结,肝气郁滞,升降失司,胆汁滞阻,可见身热、胁痛,黄疸等症,热灼胆液,久而成石。                               关联脾胃:肝胆与脾胃关系甚密----                                                                                                      肝胆病既可来源于脾胃欠调而蕴成湿热,                                                                              肝胆之气失和又常致脾胃受病而厌食、恶心、呕吐。                                             病因病机:胆囊炎之病因病机,从其主症“胁痛”这一常见症状而言,于多种病证均可见到----如急性肝炎,慢性肝炎,肝硬化,肝寄生虫病,肝脓肿,肝癌以及急性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆道蛔虫病,肋间神经痛,几乎多以胁痛为主要症状。                                                                        因而习见的病因病机分析,总亦包括在肝气郁结,瘀血停着,肝阴不足,外邪侵袭四种;而四种又互有影响或互相兼见。我们可据此而辨证论治。

2、治疗原则:外邪----多以祛邪为主,利湿清热解毒;                                                                              内伤气滞血瘀者----多以理气疏肝,祛瘀通络为主;                                                              肝血不足者----则以滋养肝肾,养血柔肝为治,                                                                    而各种治疗亦往往相互交错参用。                                                                          其治方:有小柴胡汤,柴胡疏肝散,旋复花汤,复元活血汤,一贯煎,龙胆泻肝汤,逍遥散,乌梅丸等;                                                                                                                       加减:常配合金钱草,海金砂、蒲公英,败酱草,绵茵陈,大黄等单味药实现。              各地医家:自创之验方效方,亦甚多,治效亦好。

3、余得日本友人相赠著作,其中有彼医治疗胆石证,胆囊炎所用方剂:                                         a 有以大柴胡汤治胆石剧痛,胸胁苦满而便闭者;                                                                b 以柴胡桂枝汤治胆石症胁痛不明显,                                                                                     加减-----腹直肌紧张者,咽喉干,渴甚剧者加生石膏;                                                      c 以四逆散治无便秘而疼痛较甚及胸胁苦满,季肋下腹直肌拘挛,手足冷、疳热者;                                                                                                                                                   d 以《万病回春》之清热解郁汤(方为山栀子、苍术、各3克,川芎、陈皮、生姜、香附子各2克,枳实、黄连、甘草各1克、干姜0.5克)治胆石症、且有胆囊炎之不适应用柴胡剂者。                                                                                                                                                e 并认为----以芍药甘草汤治疝痛发作期,有松解肌肉紧张、缓解疼痛之效果等。

f 余治胆囊炎,除亦常选用以上各法各方药外,尚采用黄连汤,见效较理想。

《伤寒论》谓:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”

其方为:黄连三两,炙甘草三两,干姜三两,桂枝三两(去皮),人参二两,大枣十二枚(擘),半夏半升。七味煮去滓,温服,昼三夜二。       本方证是由胸中有热,胃中有寒,升降失司,表里失和所致。故立方以寒热并投,上下兼治。

黄连汤为张仲景升降阴阳之方。成无己谓:“湿家下后,舌上如苔者,以丹田有热,胸上有寒,是邪气入里,而为下热上寒;此伤寒邪气传里,而下寒上热也。胃中有邪气,使阴阳不交。阴不得升,而独治千下,为下寒腹中痛;阳不得降,而独治于上,为胸中热欲呕吐。与黄连汤升降阴阳之气。”从黄连汤之配合而论,汪讱庵说:“黄连苦寒泄热以降阳,姜、桂辛温除寒以升阴,人参助正祛邪,半夏和胃止呕,甘草大枣调中止痛。上中二焦寒热交战,以此和解之。”

按:黄连汤实为小柴胡汤之变方,以桂枝代柴胡,以黄连代黄芩,以干姜代生姜。所谓“从中而和之法”。故其能收平调寒热,升降阴阳,和胃降逆之功。正如喻嘉言说的“不问下寒上热,上寒下热,皆可治也”。

研究《伤寒论》的著名医家对黄连汤的评价尚多。再举柯韵柏,他说此亦柴胡加减方也。表无热,腹中痛,故不用柴、芩,君黄连以泻胸中积热,姜、桂以驱胃中寒邪,佐甘、枣以缓腹痛;半夏除呕,人参补虚。虽无寒热往来于外,而有寒热相持于中,仍不离少阳之治法耳。”王旭高亦说伤寒分表、里、中三治,表里之邪俱盛,则从中而和之,故有小柴胡汤之和法。至于丹田胸中之邪,则在下而不在表里,即变柴胡汤为黄连汤,以桂枝易柴胡,以黄连易黄芩,以干姜易生姜,亦从中而和之法。”

从成、柯,王、喻、汪诸家之说中,得到的启示是胆嚢炎之病证,多为寒热错杂,阴阳失其升降。以六经分证,当在少阳范畴,和法是可以用的,小柴胡汤,柴胡桂枝汤等都属选用之例。

余意以为:在见证中,如急性发作,有畏寒、身热,胁腹疼痛,呕恶,大便欠调者,当视表、里证而和之。而对慢性胆囊炎,其证正如柯韵柏所谓“虽无寒热往来于外,而有寒热相搏于中”是上下,不是表里。故虽亦可以小柴胡汤解少阳,但是和表里之方,不若用黄连汤以和上升降阴阳更为恰当。因之余遇慢性胆囊炎,或伴有胆石症证见胸中有热,胃中有邪气胁腹痛欲呕者,即用黄连汤为首选方。用以升降阴阳,寒热并投,上下兼治,寒散热消,胃和逆降,其证自愈。举例如下。

(一)陈某,男,38岁,1981年4月初诊。右胁及脘部疼痛,时发时好,已历多日,胸部闷滞、略有热灼感,泛泛欲吐,饮食减少、大便溏烂,苔腻,脉弦。经B超示胆囊大,诊断为慢性胆囊炎。

处方:黄连5克,党参9克,炙甘草6克,桂枝6克,姜半夏9克,干姜6克,红枣12枚。七帖。

复诊:谓服药2帖后,胁脘痛减轻,大便较成形,服完七剂,饮食有增加。再服原方十四剂。以后未闻复发。

(二)魏某,女,54岁,1982年7月。素有胸闷胁痛,曾住治疗。B型超声诊断为胆囊炎伴胆石症。近周来胃部疼痛,厌食油腻,恶心欲吐,曾吐苦味绿色水,大便较稀,次多,舌苔厚腻,脉弦。

处方:黄连6克,姜半夏9克,炙甘草6克,干姜6克,桂枝9克,太子参12克,大枣12枚,姜竹茹12克。七帖。

复诊:谓服药后痛减,呕泛止,大便次渐正常。再续服七剂,以资巩固。

以上例案均根据《伤寒论》用黄连汤之指征,首辨其上热下寒,腹痛与呕吐。因阳气内郁胸中,胃有邪气,致脾胃失于升降,胃不得降,则胸中有热而欲呕吐;脾不得升,则中焦有寒而腹中痈,邪气阻滞寒于中,寒热分据上下,故投本方,以升降阴阳,效果显然。

黄连汤用于临床,范围较广,不仅胆囊炎可得显效,而对急慢性肠胃炎,某些溃疡病以及其他肠胃疾患。只要见症见胁痛,心下痞满、恶心呕吐、腹痛,食少、或大便利下,分析辨证属于阴阳失调,寒热上下者,均可以之和调升降。然则黄连汤固以调达上下为主,汪讱庵说:“上下未有不分表里者。大概上焦属表,中焦属里,胸中与太阳为近,故用桂枝。嘉言着眼虽高,而立言尚有未尽。”此为对上、下、表、里之另一种认识,颇可作为理解分析黄连汤用法之参考。

从黄连汤治胆囊炎效果昆著,说明古方不仅能为当前中医临诊取用,而且也可以从中发掘出更多的以中医理论为指导而去探索的新内容。

胆囊炎早期:可见右胁下时常作痛,伴见舌苔糙垢根厚、质红且干,脉多弦滑而数,大便干结,小溲赤少。此为胆热郁滞,气机不畅,治宜清泻胆热,疏调气机,以缓疼痛。处方:柴胡6克,黄芩10克,旋覆花10克,片姜黄6克,杏仁10克,苏子、梗各10克,焦山楂、神曲、麦芽各10克,槟榔10克,鸡内金10克。在治疗期间必须注意饮食调摄,减少食量,以青菜为主,忌食油腻之品,每天早晨必须走路活动以助消化。

急性发作期:多由慢性胆囊炎转来,临床表现为右胁剧烈疼痛拒按,发热,恶寒,呕吐,恶心,舌苔垢厚,心烦急躁,两脉洪滑而数,大便数日未通,小溲赤热,急以清泻胆热,攻下利胆为治,用大柴胡汤加减:柴胡6克,大黄3克,枳实6克,黄芩10克,半夏10克,郁金10克,杏仁10克,香附10克。

慢性胆囊炎长期不愈者,仍需轻泻胆热,增强其消化功能,用药宗清热调肝利胆法:竹茹6克,枳实6克,陈皮6克,半夏10克,蝉衣6克,郁金6克,杏仁10克,莱菔子6克,焦山楂10克,鸡内金10克。

体弱气血不足而消化功能过差者,宜用益气补中、香运缓痛法,并嘱其坚持体育锻炼以期配合治疗。方用:木香6克,砂仁2克,白术10克,茯苓10克,太子参6克,陈皮6克,竹茹6克,黄芪10克,焦麦芽10克,枳壳6克。

胆囊炎经常发作,脉象细弦,舌红口干,又有阴伤阳亢之象者,当用养血柔肝,疏调木土法:当归10克,白芍10克,木瓜10克,生牡蛎20克,香附10克,片姜黄6克,旱莲草10克,女贞子10克。

若阴伤而阳热过亢者,两脉细小弦滑数,心烦口干急躁,夜寐梦多,形体瘦弱,甚则午后低热,当用养血柔肝折热法:金铃子10克,元胡6克,香附10克,旋覆花10克,柴胡6克,夏枯草10克,郁金6克,焦山楂,神曲,麦芽各10克,杏仁10克。

大柴胡汤

大柴胡汤出自《金匮要略》,由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、 枳实、大枣、大黄组成。具有和解少阳、内泻热结的功效,主治少阳阳明合病。证见:往来寒热、胸胁苦满、呕不止、郁郁微烦、心下痞硬,或心下满痛、大便不解,或邪热下利、舌苔黄、脉弦数有力等。现代常用于治疗肝胆、胰腺、胃肠道等内脏疾病,辨证属于少阳阳明合并证者,笔者临床常用。对于患有上述疾病,出现腹痛腹胀患者均有较好效果,尤其是对于胆结石、胆囊炎的患者用之效佳,对急性胆囊炎也有较好疗效。

兹举一例如下。

患者张某,男性,40岁。二型糖尿病史,因着凉后咳嗽,在本地医生处输液3天,大便4天未解。白天出现上腹痛,自以为是胃病,服用雷尼替丁后加重,又到本地医疗机构按胃病治疗输液三瓶(用药不详)。腹痛无缓解,晚上出现发热寒战。连夜到县级医院做腹部彩超,提示:胆囊肿大。

首诊:患者已经2天未进食,测空腹血糖9.3mmol/L。患者右上腹胀痛,Murphy(墨菲)征阳性,胃脘部胀满,时冷时热,大便一直未解、小便黄,昨晚在家用开塞露4支,大便仍未解。考虑胆囊炎,输液用头孢哌酮、奥美拉唑、甲硝唑、补充维生素电解质等。患者大便不通、寒热往来,属于少阳阳明合病,舌红苔薄腻,大柴胡汤是最适应证,中药处方如下:柴胡15g,大黄15g,枳实12g,半夏9g,白芍20g,黄芩15g,厚朴15g,槟榔9g,金钱草30g,蒲公英20g,醋元胡15g,白术15g,炙内金20g。以上药5剂,煎药机煎好包装好,每日服2包。

患者白天输液结束中午回家后至晚上服中药3次,大便仍然未解,但是腹中肠鸣音增强。右上腹疼痛严重,不能触摸肌肤。晚上8点患者再次过来,测体温38℃、怕冷。以大黄和花椒2:1研末加甘油调敷肚脐(大黄和花椒配伍,寒温并进,可以明显促进肠道蠕动)。再开番泻叶10g,开塞露3支回去。嘱患者回去后番泻叶泡水喝,等腹中肠鸣响后开塞露外用。当晚9点左右,患者用开塞露2支,解大便几粒如羊粪坚硬。10点电话联系大便仍未通畅。但是腹中肠鸣增强,嘱患者再服用一包中药。

第二天早晨复诊:患者述凌晨2点左右大便得解,泻下粪便很多。早晨吃稀饭半碗,菜包子2个。服用中药1包。体温37.3℃。右上腹疼痛明显,腹部已不胀。胆囊部位按压痛明显,继续昨日原方输液1次。输液期间解大便1次,黑色稀便。患者仍然畏寒。晚上继续服用中药1包。患者发病以来,眼结膜微黄,因为担心胆管梗阻,嘱明早空腹再去医院做彩超。

第五天复诊:昨晚疼痛好转,可以仰卧。昨天下午自己锻炼半小时无明显不适。神情轻松。自述下午总感觉有些怕冷,自我感觉药物总是到凌晨3点左右发挥作用,那个时候疼痛又比前一天减轻。早晨服完中药一包。小便微黄。大便不干亦不腹泻。今日再开原方中药7剂,输液最后1次。

1周后复诊:患者服完1周中药后,诸证消除。本例患者从发病看,明显符合少阳阳明特点,尤其是寒热往来,每到凌晨3点左右,病情明显减轻,是少阳病特点,大便不通病属阳明。

案例

女患,56岁,1990年3月18日初诊。

患者从北方迁居四川不久,即感肩背酸痛,纳差体倦,自忖为“水十不服”而就医。医曰“蜀多雨湿,挟风寒而成痹,所以肩背酸痛;纳差体倦者,脾为湿困也”。初用羌活胜湿汤、五积散等,肩背酸痛如故。继投一加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等,纳差体倦依然。近2年间继服药百余剂而乏效,已失去治疗信心。

刻诊:面色青黄带晦暗(山根之下两侧尤显),神倦乏力,短气懒言;肩背酸痛,右侧为甚;右胁隐痛,胃脘满闷,小腹膜胀,纳差,厌油腻,口干苦,大便微溏。舌质稍红,苔薄黄微腻,脉弦濡。

考虑为肝郁胆热,脾虚胃寒,夹气滞湿阻。治宜疏肝清胆,健脾温胃,行气化湿。予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁:柴胡15g,黄芩6g,法夏10g,党参12g,甘草3g,生姜5g,桂枝10g,白芍12g,干姜5g,生牡蛎30g,天花粉12g,姜黄10g。2剂。嘱其戒除忧思恼怒,勿食油腻、生冷食物;并告曰:以西医辨病论之,其病灶可能在胆囊,建议做胆囊造影以确诊。

二诊:服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为:慢性胆囊炎,胆囊萎缩,胆囊息肉。因叹服诊断正确,治疗信心陡增。续上方加乌梅20g,威灵仙10g,僵蚕6g,地龙6g(后2味烘熟轧细吞服)。

三诊:服药6剂,右胁隐痛,,胃腔满闷、小腹膑胀基本消失,肩背酸痛显著减轻,纳开,大便成形,舌象正常,脉弦缓。上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉,加黄芪30g,陈皮10g。

效果:服三诊方45剂,一切症状消失,面色较红润,若无病之象。随访1年未复发。

【实习生甲】本例患者到底痊愈没有?我指的是胆囊的炎症、息肉均消失,胆囊形态恢复正常。

【老师】从西医角度说不知道。因患者不愿复查,我们不能勉为其难。不过,患者——切临床症征消失,面色较红润,若无病之象,且随访1年未复发,从中医角度看,似可算痊愈。

【进修生甲】本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者,因其自觉症状较多,难分主次,不容易抓住主症,从而给诊断、治疗带来很大困难。前医先以肩背酸痛为主症,诊为风寒湿痹,用疏风散寒除湿之方;复以纳差体倦为主症,诊为“脾为湿困”,投醒脾利湿,行气化痰之剂,间断服药近2年,均乏效验。老师诊断为“肝郁胆热,脾虚胃寒,夹气滞湿阻”,有何根据呢?

【老师】患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征,以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒,气滞湿阻之象,便不难从整体上明确诊断。

【实习生乙】肩背酸痛又如何解释呢?

【老师】本病乘上,土虚则聚液成痰,痰湿流窜肩背经络,障碍气机、气化,不通则痛。

【进修生乙】看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机,乃是得力于不厌其洋地反复询问患者的自觉症状,全面地加以归纳汇总,条分缕析。由此可见,四诊资料越全面越好,尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头,脚痛医脚”的片面性。

【老师】但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性,而不赞成简单地“头痛医头,脚痛医脚”。中医当然重视全面性,但中医学的特色和优势却是整体性,即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者,一言而终;不知其要,流散无穷”,深刻地揭示了“一”与“多”的辩证关系,其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。如本例之自觉症状看似杂乱无章,却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线,就容易理清头绪,就不会陷入“流散无穷”的窘境。

【进修生丙】依老师辨证的思路,其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论·太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤,前者为太阳、少阳表里双解之轻剂,后者则为和解少阳、温化寒饮之方,似乎均与脾胃无明显关涉,不意竟获良效,是何道理?

【老师】说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”,源于《伤寒论》146条伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之”,苦泥于条文,而拘守机械的“方证对应”,则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。大家知道,本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。若以六经辨证及治法观之,小柴胡汤可以从少阳之枢,运太阳之气,而领邪夕卜出,故可通治“血弱气尽,腠理开,邪气因人,与正气相搏”的诸般病证;而以脏腑辨证及治法观之,则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆,人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃,实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。再说桂枝汤,前贤有”外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”,就是化生水谷之精气,亦即恢复或重建中焦脾胃的功能,俾其源源不绝地化生气血,以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉,可谓大矣:

至于柴胡桂枝干姜汤,则源于《伤寒论》147条伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内结,故用本方和解少阳,逐饮散结。而本例借用之者,则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆,桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮,生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。而与柴胡桂枝汤合用,则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。

【实习生丙】患者经胆囊造影确诊之后,老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙,用意何在?

【老师】希冀消除胆囊息肉。大家知道,中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物,但近人治息肉却首选乌梅,值得玩味。我想,这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”(乌梅、醋)悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之晶治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等,屡获效验。前年我曾治一媪,年5旬,患颈椎骨质增生。在治疗期间,其人舌下静脉处长一息肉如玉米大,西医动员其手术切除,其人惧,要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g,僵蚕6g(轧细吞服),连服8剂,息肉消无芥蒂。近年来我治疗胆囊息肉,则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4味药。经曰撃厩?弊??? 酸”,乌梅极酸而得木气极厚,故于酸饮之中,大具疏通之力;威灵仙辛香走窜,专以攻削消伐为能事。且据药理研究,乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用;而僵蚕、地龙则长于化痰通络,磨坚散结。可惜验案不多,还望大家进一步开展临床验证。

【进修生甲】听说老师研究慢性胆囊炎有年,能披露椣轮ぶ??? 心得吗?

【老师】我早年工作的地区,慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林,缺乏临床经验,又无法与书本上的知识“对号入座”,只能在实践中慢慢摸索,教训倒是积累得不少。所幸临证既久,亦渐有会悟:慢性胆囊炎患者,无论是否存在结石,其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述,听之既多且乱,茫无头绪。医者如不善于归纳概括,便不得其要领,抓不住主要矛盾,见症治症,方药慢投,收效甚微,据临床体察,此病所涉及的脏腑,主要是肝胆脾胃。其肝胆症状,多为右上腹反复疼痛,或放射至肩背,长期门苦,属于肝郁胆热,疏泄失职;脾胃症状,多为胃脘满闷,纳呆食少,嗳气,嘈杂,短气乏力,属于脾胃虚弱,升降失调,此外,患者忧思恼怒,或啖油腻及生冷食物之后,以上症状往往加重。其舌边多偏红,苔薄白或微黄薄腻,脉多弦弱带滑。冶宜疏肝清胆,健脾和胃,升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。药用:柴胡10g,生牡蛎30g,胆草3?g,白术10g,黄芪10g,陈皮10g,厚朴6g,生麦芽10g,炒谷芽10g,鸡内金6g,白芍12g,生姜6g,生甘草5g。方中柴胡,生麦芽疏肝达郁;胆草,生牡蛎,白芍清敛胆火;黄芪,白术,甘草鲢脾升清;陈皮,厚朴,炒谷芽,生姜和胃降浊。加减法:口苦甚者,胆草加至10g;胸膈满闷甚者,去白术、白芍,加薤白10g;大便长期偏稀者,加黄连3g,山药15g,仙鹤草30g;肩背板滞掣痛者,加姜黄10g。如1972年曾治某女,32岁,患慢性胆囊炎8年(无结石),经常纳呆,门苦,右胁隐痛,肩背酸痛,胃脘满闷,大便微溏,舌苔白腻,脉濡滑。我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草,连服10剂,口苦消失;右胁隐痛、胃脘满闷减轻,大便成形。继用柴胆牡蛎汤台培脾舒肝汤16剂,诸症基本消失。尔后偶有复发,辄以本方化裁,连服3?剂,便可安然。近年来转向试用经方,如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁,疗效亦较满意。

【进修生丙】据临床所见,本病很容易复发,颇难根治,老师以为然否?

【老师】我治慢性胆囊炎有年,亦颇为此病之易反易复,缠绵难愈所困惑。极而言之,纵然理法方药“丝丝入扣”,“除根”亦难!但若临证时注意三二个关键,则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。一是疏清要适度。此病患者体质较差,病程较长,虚实夹杂——虚在脾胃,实在肝胆。肝郁胆热,应予疏清;但若惟事疏清,或疏清过度,往往戕贼脾胃元气,患者必更廉于饮食,短气乏力益甚。所以疏清要适度,尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来,并贯彻始终。二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱,纳与运均差,一般受不得苦寒药。然因其存在胆热,又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。我反复体验,探知清降胆火之药,有利于胆腑,而不利于脾胃,故用量宜轻,“少少益善”。若大便偏稀者,尤当慎用。惟胆草、黄连2味,少少用之(1.5~3g),既善清胆热,又能厚肠胃,大便偏稀者亦可用之(若长期便溏,只宜用黄连)。三是为配合药物治疗,亟宜劝导患者陶冶情操,乐观开朗,并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差,或易反易复,多因有忽于此,值得引起重视。

生山栀子为主治疗胰腺炎有特效

【立论】

生山栀子为常用清热泻火解毒药,有山栀子配方的名方亦甚多,如《外台秘要》黄连解毒汤,治三焦热毒壅滞、高热、烦躁、疮痈、目赤;仲景茵陈蒿汤治湿热黄疸;栀子豉汤治心烦懊憹不眠;《十药神书》十灰散治各种热证出血;丹溪越鞠丸治气郁化火,等等。朱老在长期临床实践中,体会到生山栀子治疗急性胰腺炎尤为擅长。

急性胰腺炎属中医学“胃脘痛”、“心脾痛”、“胁腹痛”、“结胸膈痛”等病症范畴,其病起病急骤,脘胁部剧痛拒按,疼痛可波及全腹,伴见恶心呕吐,发热(低热、潮热或高热),腹胀便秘,小便黄赤,部分病人可见黄疸。多由暴饮暴食(饮酒过多或过食油腻),脾胃骤伤,湿热结聚,波及胆胰而致。

朱老认为:脾胃湿热,蕴蒸化火,乃本病发生之关键。生山栀子泻三焦火,既能入气分,清热泻火,又能入血分,凉血行血,故为首选之药。辅以生大黄、蒲公英、郁金、败酱草、生薏苡仁、桃仁等通腑泄热之品,其效益彰。痛甚者可加延胡索、赤芍药、白芍药;胀甚者加广木香、枳壳、厚朴;呕吐甚者,加半夏、生姜,并可改为少量多次分服,必要时可先作胃肠减压,然后再由胃管注入;其病势严重、出血坏死型、禁食禁水者,则可作点滴灌肠。轻者每日1剂,2次分服;重者可每日2剂,分2次灌肠,常收佳效。

【病案举例】

诸某,男,76岁,干部。原有胆汁反流之疾,经常脘嘈不适,近月来因连续参加宴会,频进膏粱厚味,突然上腹胀痛、呕吐、汗出肢冷,乃去医院检查。B超显像见胰腺肿大,伴有渗液。血常规:WBC15×109/L,N0.86;血淀粉酶950U,尿淀粉酶460U;热势逐步上升。上腹胀痛经胃肠减压后已有缓和,但腹肌有明显压痛。

因年事已高,又有冠心病史,故外科暂作保守治疗,禁食禁水,静脉滴注福达欣5g。

翌日,体温上升达39.9℃,巩膜见黄染,WBC23.5×109/L,N0.95,血淀粉酶高达2000U。又做CT检查,胰头水肿、坏死出血,腹腔有渗液2处,病势仍在进展。继续使用福达欣6日后,白细胞总数及中性百分比丝毫未降,腹部压痛明显,渗液3处。院方发给病危通知,家属要求朱老会诊。

湿热壅阻,中焦气滞,毒邪凝结,大便5日未行,邪无出路,病即难解。苔黄垢焦腻,少津,唇燥,脉弦数。治宜清泄解毒、通腑导滞,冀能应手则吉。

生山栀子、生大黄、广郁金各20g,赤芍药15g,蒲公英、败酱草、茵陈各30g,生薏苡仁40g,炒枳壳4g。2剂,每剂煎取汁200mL,点滴灌肠,上下午各1次。

灌肠后1.5小时排出焦黑如糊状大便较多,2次灌肠后亦排出糊状便,病人自觉腹部舒适,次日热势下挫,白细胞总数及中性开始下降,灌肠改为每日1次;第3日热即退净,WBC8.5×109/L,N0.78。第4日大黄减为10g,继续每日灌肠1次。

第7日生化指标均趋正常,外科已同意进流汁,灌肠改为间日1次;腹部积液,其中2处已吸收,但胰头部为包裹性积液,仅稍有缩小,外科认为不可能完全吸收,嘱3个月后手术摘除。病人仍坚持间日灌肠1次,结果40日后B超复查,包裹性积液已吸收,仅见一痕迹而已。

病人注意饮食控制,少进肥甘之品,少吃多餐,迄今已4年余,未见复发。

【推广】

朱老采用灌肠法治疗出血性坏死性胰腺炎之经验,引起外科专家之重视,并提出建立科研课题,进一步实践总结,以期总结推广(该课题已列为江苏省级科研计划,业于2005年进行鉴定并获科技奖)。

近据大连医科大学贾玉杰教授等研究证实,生山栀子对急性出血性坏死性胰腺炎具有明显的治疗作用,可减轻胰腺的病理损害,纠正胰腺水肿、充血等病理障碍,促进代谢,改善血流,有助于胰腺的功能恢复。此与朱老之实践,不谋而合。

有一民间验方“栀子辣蓼汤(山栀子10g,辣蓼20g,甘草6g)”加味治卵巢囊肿甚效。气虚者加黄芪30g,合并盆腔炎者加薏苡仁、败酱草各30g,腹痛者加香附、川楝子各15g。水煎分4次服,2个月为1个疗程,月经期不需停药。2个月后做B超复查,80例中治愈57例,显效23例,总有效率100%[见《中国民族民间医药杂志》2003,3:(45)],值得参用。

四逆散化裁治疗胆绞痛

王某,男,64岁。患者右胁下疼痛,反复发作30余年,每遇情志变化疼痛加剧,近日因大怒后右胁下疼痛加剧,伴发热,寒战,恶心,呕吐,大便秘结,3日未行,舌质红,苔黄腻,脉滑数。西医查体:体温38?2℃,右上腹莫非氏征阳性。血常规化验:白细胞总数18?3×109/L,中性95%。B超提示:胆囊颈部1?5cm×1?2cm光团后伴声影,胆囊增大,胆总管轻度扩张。西医诊断为胆石症并发胆囊炎;中医辨证为肝气郁结,湿热内蕴之胁痛。治宜疏肝理气,清热利胆排石,方用四逆散化裁:柴胡15g,枳实12g,白芍30g,炙甘草6g,金钱草30g,郁金15g,鸡内金12g,黄芩15g,栀子12g,板蓝根30g,茵陈15g,生大黄6g(后下),水煎服,每日1剂。
  
2诊:服药3剂,大便通畅日1行,发热、寒战渐退,但阵发性右胁下疼痛未缓解,原方酌加延胡索15g,川楝子12g,加强行气止痛之功。服药7剂,右胁下绞痛缓解。查血常规:白细胞总数10?5×109/L,中性75%,为巩固疗效,遵原方连服半月,疼痛未发作。
  
按:胆石症系慢性疾病,与饮食、起居及内分泌等有密切关系。现代医学认为胆汁郁积、胆道感染及胆固醇代谢失调为本病发生的主要因素,当胆石从胆囊移动至胆囊管或胆总管时往往产生嵌顿,因此产生胆绞痛。祖国医学认为:本病多由情志不调致肝气郁结,气血郁滞,不通则痛。其主要病位责之于肝胆,治疗当以疏肝调气止痛为主。以四逆散疏肝理气,加金钱草、黄芩、栀子、茵陈、板蓝根清热利胆排石,大黄通腑泻热,内金、郁金理气健胃,诸药相伍,共奏疏肝理气,清热利胆排石之功。

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