佳明经方讲堂(2)：经方治疗眩晕的体会(下）
眩晕的六经辨治
3、案三
女性，52岁，原来诊断为颈椎病，现在反复的头晕2年，时有天旋地转，发黑蒙，恶心欲吐，查颈椎MR：颈椎病，经过治疗后症状好转，依头晕。
初诊：患者头晕，头重，汗出（以晚上为主），颈项部不适，腰痛以膀胱经为主，口干不欲饮，无口苦，无胸胁胀满及腹痛，腹泻，二便正常，月经不正常，一月两次，月经量少，无血块。腹诊：剑突下轻压痛，未及明显气上冲胸及明显的悸动，博动感。舌胖大苔白偏腻，脉弦细。
六经辨证分析：头晕，头重，舌胖大苔白偏腻，脉弦细，为太阴水饮为病，水饮内停，上蒙清窍，浊阴不降。口干不欲饮，为太阴水饮不化，津液不能上承，经云：自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。太阴的渴，为不欲饮。
颈项部不适，汗出，腰痛，为太阳病，经云：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
六经辨证：太阳太阴合病，兼水饮为病，桂枝加葛根汤，苓桂术甘汤
处方：
桂枝20g，白芍20g，生姜10g，大枣10g
甘草10g，白术20g，茯苓40g，葛根60g
天麻20g
三剂，日一剂，水煎服。
08月01日，二诊：头晕症状明显好转，颈项不是减轻，依时有恶风，不能吹空调，口苦，心烦，舌淡苔白，脉细弦。
六经辨证分析：患者出现口苦，心烦症状，结合舌脉，考虑为少阳枢机不利的表现，表未解，用柴胡桂枝汤，苓桂术甘汤。
柴胡18g，黄芩15g，半夏12g，党参12g
生姜10g，大枣10g，甘草6g，茯苓30g
桂枝20g，白术15g，葛根90g，天麻15g
三剂，日一剂水煎服。
结果：患者症状好转，遂停药，随后电话随访，眩晕未发。
这个病人为女性，五十二岁。诊断为颈椎病。临床很多眩晕病误诊为颈椎病，实际上颈椎病引起的眩晕只占1%甚至1%都不到。一见头晕就以为是颈椎病所引起的，其实很多是误诊。
有很多病人头晕以后会形成恐惧感。眩晕发作他第一次可能不怕，很容易治好。第二次再发的时候，他可能也不一定怕。但第三次再发的时候他就有点恐惧了，反复的晕，慢慢就形成这种心理性的眩晕。
其实上临床上有一个专业的诊断叫做精神相关性眩晕，由于这种焦虑过度的紧张所引起的头晕，现在越来越多见。这个患者头晕、头重、出汗，以晚上为主，颈项无不适，腰痛以膀胱经为主，口干不欲饮，没有口苦，没有胸胁胀满及腹痛，二便正常。
腹诊：剑突下轻压痛，未及明显的气上冲，胸及明显的悸动，搏动感，舌胖大苔白腻，脉弦细。六经辨证分析的话，头晕、头胀，舌胖大、偏腻，脉弦细，为太阴水饮病。
水饮内停，上蒙清窍，浊阴不降，口干不欲饮，为太阴水饮不化，津液不能上承。经云：自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。太阴的渴，为不欲饮。颈项部不适，汗出，腰痛，为太阳病。
经云：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。六经辨证：太阳太阴合病，兼水饮为病，桂枝加葛根汤、苓桂术甘汤。服这个处方，八月一号二诊时，头晕症状明显好转。
颈项部不适减轻。但是依然有恶风，不能吹空调。口苦心烦，舌淡苔白，脉细弦。六经辨证分析：患者出现口苦、心烦症状，结合舌脉考虑为少阳枢机不利的表现，表未解，用柴胡桂枝汤，苓桂术甘汤。结果：患者症状好转，遂停药，随后电话随访，眩晕未发。我们临床中要方随证转，不能够一方到底的。
4、常用方：柴陈泽泻汤
这张方是江尔逊先生的柴陈泽泻汤，对于急性期的眩晕效果是很好的。此方为江尔逊的老师余国俊所创，由小柴胡汤、二陈汤和泽泻饮三方合，基本组成为：柴胡10克，陈皮10克，泽泻15克，黄芩6克，半夏10克，白术10克，党参12克，茯苓15克，天麻10克，钩藤12克（后下），菊花10克，甘草3克，生姜6克，大枣10枚，共14味药。
这个剂量不一定要完全照抄，要根据患者具体情况来决定。刚才我们讲到眩晕的病机，无痰不作眩，无虚不作眩，无风不作眩，无火不做眩。据此来看，江先生这个方具有豁痰、补虚、祛风、清火的作用，恰好针对以上四个病因来对证治疗的。
小柴胡汤中黄芩，党参，半夏，甘草，生姜，大枣。能够透达郁火，升清降浊。患者表现出来的为少阳病，此方中小柴胡汤就是因此而设。用半夏、白术、天麻、钩藤、菊花、陈皮，这就是半夏白术天麻汤加减。
此方功效燥湿化痰，亦有清火祛风作用。按六经辨证讲就是阳明有热，水饮化热，是太阴和阳明合病的表现。天麻、钩藤平肝熄风，从六经的角度来讲，它实际上就是降阳明、清阳明。那么半夏、白术、陈皮针对的是痰湿，即太阴病。泽泻饮就是泽泻、白术加茯苓，针对的是水湿。泽泻、白术、茯苓涤饮利水，这是常见的药用解释。
如果从经方的角度来说，这首方实际上适合少阳太阴合病为主，也可以说是少阳太阴夹有饮或者是说阳明微热，大家可以灵活地根据患者每个人不同的一个情况去选择，根据患者具体的情况来调整剂量。这种成功案例很多，我治疗急性眩晕基本都有效。但是也不能够机械地套方，必须在六经辩证的指导之下，有表还是要解表，它表现为少阳太阴合病的就可以用，效果非常明显。
5、常用方：镇眩汤
这首方也有它的特殊之处，叫做镇眩汤，来自于陈宝田先生的《时方的临床应用》。它主要是由四物汤合苓桂术甘汤加龙骨牡蛎，基本方为：川芎10-16克，当归10-12克，白芍10-16克，生地10-12克，桂枝10-12克，茯苓12-18克，白术10克，甘草10克。方中龙骨牡蛎起到化痰、降逆、安神的作用。
很多眩晕病人是由于紧张、焦虑等原因所引起的，那么龙骨牡蛎就起到一个收敛、安神的作用，而且龙骨牡蛎在张锡纯不单用来安神，还能化痰。龙骨牡蛎加上猪苓10克、泽泻30克，就是有泽泻饮的含义在里面。
镇眩汤就是四物汤、苓桂术甘汤合泽泻饮加龙骨牡蛎，如果我们从六经的角度来分析的话，这个应该是属于太阴病，血虚夹有饮，他表现出来的是以太阴为主的临床的表现，但是又有血虚的表现，又有水盛的表现，血虚水盛，血虚水饮，所以它用到的泽泻饮，用到苓桂术甘汤，其中的桂枝还起到降逆的作用。
四物汤加苓桂术甘汤，春宏老师好像讲过日本人叫做连珠饮，就是用来治疗血虚水饮、血虚水盛的，既能够养血活血，又能够化水湿水饮。苓桂剂在眩晕里面是用的是很多的。这里有个比较特殊的用法，不管有没有失眠都用龙骨牡蛎，这是泽泻饮的特别之处，也是大家常用的特效果方子。
当然，还是要辩证论治，看病人有没水饮表现，有没有血虚、面色苍白，面色白，舌质淡，容易疲劳，胸闷，心悸，容易劳累，失眠等等这类表现，有就可以用，也是我们常用的一首方子。
6、常用方：天麻钩藤饮
这个方大家非常熟悉了，是我们中医内科常用的一首方。“天麻钩藤石决明，杜仲牛膝桑寄生。栀子黄芩益母草，茯神夜交安神良。”这首方来源于中医内科杂病证治新义，这种方也是我们在临床中治疗眩晕病用的比较多的。此方功用就是平肝息风、清热活血、补益肝肾，主治为肝阳偏亢、肝风上扰。
从经方的角度来说话，天麻钩藤饮证主要表现为有阳明、少阳或者太阴合病的表现。用经方体系来分析，清阳明热的有山栀黄芩，茯苓具有化水湿的作用，天麻、钩藤、石决明降阳明之热，通常说法叫做清肝降逆，阳明之气，上逆于上，患者有空热感，面色红、头胀，容易发脾气，失眠难入睡，舌红苔黄脉弦等这类表现，那么天麻钩藤饮就有机会用了。
比如说有个病人女性四十岁,阵发性眩晕伴耳鸣，五年再发加重一天。患者有潮热感，有耳鸣耳聋，腰膝酸软，口燥咽干，失眠，手足心热，舌红苔薄白，脉弦、细数。那直接就用上天麻钩藤饮，4剂一共吃了3次，12付药症状就明显好转了。天麻钩藤饮大家在临床中用的也比较多，辩证还是比较容易的。
7、小结
眩晕病内容很多，建议大家不要盯着眩晕，我们也只是给大家一个参考。这些是眩晕病的常见的一些方证，但是大家不要去套方，还是要在辨证的基础上面去处方用药，灵活地把握六经辨证的精髓，然后具体运用到各个疾病里面去。我们讲的感冒和眩晕，大家要放在这个六经辩证的体系下面去重新认识，其中有很多案例用麻黄附子心汤、真武汤也可以治疗。
眩晕病另外一个需要注意问题——夹瘀证，可以用四逆散、桂枝茯苓丸、血府逐於汤等等，我们用的也比较多，当然这些都是在灵活辨证的基础上去使用的。特别要注意的是，不要把所有的眩晕都当做颈椎病，有时候在按摩疗效不好的时候，要转变一下思路，用经方治疗具有很大的优势。那么今晚就和大家讲到这里谢谢大家。
总编辑：司空醉
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