2019 EULAR推荐 | 成人抗磷脂综合征治疗
定义
抗磷脂抗体（aPL）中-高滴度
高危和低危aPL特征
aPL中-高滴度
血清或血浆中抗心磷脂抗体（aCL）IgG和/或IgM亚型滴度>40 IgG磷脂（GPL）单位或>40 IgM磷脂（MPL）单位，或>99th百分位数，由标准化ELISA测定。血清或血浆中抗β2GPI抗体IgG和/或IgM亚型滴度>99th百分位数，由标准化ELISA测定。
高危aPL特征
≥2次间隔12周，存在狼疮抗凝物（根据ISTH指南测定），或狼疮抗凝物、aCL抗体、抗β2GPI抗体之中任意两项或三项aPL阳性，或持续高滴度aPL。
低危aPL特征
仅有低-中滴度aCL或抗β2GPI抗体、特别是仅有一过性阳性。
总体原则
1，危险分层：在aPL阳性者中需要明确是否存在：高危aPL特征（以下任意一项：多项aPL阳性，狼疮抗凝物或持续高滴度aPL）、血栓和/或产科APS病史、合并其他自身免疫性疾病如SLE，以及常见心血管疾病危险因素。
2，系统评估：aPL阳性者均应筛查并严格控制心血管危险因素（戒烟；控制高血压、血脂异常和糖尿病；规律锻炼）、特别是在具有高危aPL特征者，筛查并治疗静脉血栓危险因素，在高风险状况如手术、住院、长期制动和产褥期应用低分子肝素（LMWH）。
3，患者教育：宣教包括治疗的依从性、服用维生素K拮抗剂（VKA）患者INR监测、口服抗凝药患者围手术期LMWH桥接治疗、口服避孕药的使用、妊娠和分娩后、绝经后激素替代治疗以及生活方式的推荐（如饮食、运动等）等在APS治疗中至关重要。
具体治疗推荐
aPL阳性者血栓的初级预防
1
无症状aPL阳性者（不符合任何血管或产科APS分类标准）有高危aPL特征，伴或不伴常见危险因素，推荐预防性低剂量阿司匹林（LDA，75-100mg每日）治疗
2
SLE患者，无血栓史或妊娠并发症：
A，有高危aPL特征，推荐预防性LDA
B，有低危aPL特征，可考虑预防性LDA
3
既往有且仅有产科APS的女性，当前未妊娠，伴或不伴SLE，推荐在充分权衡风险收益后给予预防性LDA
APS血栓的次级预防
4
在明确的APS患者中首次静脉血栓：
A，推荐VKA治疗，INR目标2-3
B，利伐沙班不应用于三项aPL阳性患者，因其复发风险较高；服用VKA依从性好但INR仍未达标的患者、或VKA禁忌者（如VKA过敏或不耐受），可考虑直接口服抗凝药（DOACs）
C，无诱因首次出现静脉血栓的患者，需长期抗凝
D，在一定诱因下首次出现静脉血栓的患者，治疗应持续的时间可参考国际指南对无APS患者的治疗时间。在多次检测有高危aPL特征或有其他复发风险的患者中，应考虑更为长期的抗凝治疗。
5
在明确的APS患者中，VKA治疗、INR目标2-3仍反复静脉血栓：
A，需确认VKA治疗的依从性，进行患者教育，定期监测INR
B，如已达到INR2-3的目标，应考虑增加LDA、上调INR目标为3-4，或更换为LMWH
6
在明确的APS患者中首次动脉血栓：
A，推荐VKA治疗优于仅用LDA治疗
B，推荐VKA治疗、INR目标2-3或3-4，需考虑个体出血和血栓复发风险；也可考虑VKA治疗、INR目标2-3并合用LDA
C，利伐沙班不应用于三项aPL阳性和动脉事件的患者。根据目前证据，由于血栓复发风险高，不推荐DOACs用于明确APS和动脉事件的患者。
7
VKA充分治疗却仍反复动脉血栓的患者，评估其他可能原因后，可考虑上调INR目标为3-4、合用LDA或更换为LMWH。
产科APS
8
有高危aPL特征、但无血栓或妊娠并发症病史的女性（伴或不伴SLE），妊娠期间应考虑LDA
9
仅有有产科APS病史（无既往血栓事件）的女性，伴或不伴SLE：
A，有≥3次妊娠<10周的反复自发性流产病史，或有胎儿丢失（≥10周）病史，推荐在妊娠期间应用LDA和预防剂量的肝素联合治疗
B，有由于子痫或重症先兆子痫或胎盘功能不全导致<34周分娩的病史，考虑个体风险后，推荐LDA或LDA和预防剂量肝素治疗
C，有临床“非标准”产科APS表现，例如两次反复<10周自发性流产、或由于重症先兆子痫或子痫≥34周分娩，根据个体风险可考虑单纯LDA或联合肝素治疗
D，妊娠期间应用预防剂量肝素的产科APS患者，分娩后应考虑继续预防剂量肝素治疗6周以减少血栓风险
10
符合产科APS“标准”的女性，在LDA和预防剂量肝素联合治疗下仍存在反复的妊娠并发症，可考虑增加肝素为治疗剂量、或在妊娠早期加用羟氯喹或泼尼松龙。在其他治疗失败的的少数病例，可考虑静脉输注免疫球蛋白（IVIG）。
11
有血栓APS病史的女性，推荐妊娠期间LDA和治疗剂量肝素联合治疗。
CAPS
12
A，推荐在所有aPL阳性者中（感染时）早期应用抗感染药物以及时治疗感染、在血栓APS患者中尽量避免抗凝治疗中断或低水平INR以预防CAPS的发生
B，CAPS患者一线治疗中，推荐糖皮质激素、肝素和血浆交换或IVIG的联合治疗，优于单药治疗或其他联合治疗。此外，任何诱发因素（如感染、坏疽或恶性肿瘤等）应进行相应治疗
C，难治性CAPS可考虑B细胞清除（如利妥昔单抗）或抑制补体（如伊库珠单抗）治疗
参考文献：
Tektonidou MG, et al. Ann Rheum Dis 2019;78:1296–1304.
本文由“青禾健康联盟”平台原创，