内镜超声引导下胆管引流术的影像学评价（二）
EUS BD术前影像学评价：
EUS BD术前需要完成的检查列于表1。首先确定胆道狭窄的Bismuth分型，以选择最佳的EUS BD方法。然后应当评估穿刺路径上是否有异常血管(图8),是否有腹水,每个肝段的大小,肝内门静脉通畅性,和肝内肿瘤的位置，以评价EUS BD的安全性和有效性。腹水是出血和胆汁性腹膜炎的危险因素。腹水可以抑制胃肠道和肝脏之间的粘连，防止两者之间形成通道。胃肠道和肝脏之间的粘连不充分会增加支架移位的风险。胃或胆总管周围常发现异常血管，这是由于门静脉被肿瘤阻塞所致。CT是可靠的成像模式，最常由于EUS BD术前术后的影像检查。MR胆胰管造影是一种无创和可靠的影像学检查方法，EUS BD相关的指南推荐术前术后进行该项检查。超声多用于术前术后的筛查。
| 表1.EUS BD术前影像学评估表 | |
| 评价清单 | 评定 |
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胆道梗阻的类型 胆道远端梗阻 Bismuth I型 Bismuth II型或IIIa型 Bismuth IIIb型 Bismuth IV型 穿刺路径上异常的血管 肝胃之间的侧枝静脉或曲张静脉 胆总管周围海绵状血管 肝和消化道之间的腹水 肝脏每个肝段的大小 体积大有功能的肝段 体积小功能丧失的肝段 肝左叶外侧段的的大小 肝脏每个肝段肝门静脉的通畅性 肝门静脉通畅 肝门静脉梗阻 肝内肿瘤的位置 肿瘤播散并过度生长 |
EUS BD适用的类型 CDS，HGS，或者HJS HGS或HJS HGS或HJS（联合应用HDS） HDS（联合应用HGS或HJS） HGS，HJS，和/或HDS 出血风险 HGS出血风险 CDS出血风险 由于肝和消化道之间的通道创建不完全，HGS、HDS或HJS时有出血及支架移位的风险 决定该肝段是否应该被挽救 优先BD 不优先BD 较大的肝左叶外侧段增加了HGS或HJS从食管经纵隔穿刺B2的风险 决定该肝段是否应该被挽救 优先BD 不优先BD 决定出血和支架功能异常的风险 出血的风险增加 支架功能异常的风险增加 |
图8、55岁男性，因晚期胰头癌而导致梗阻性黄疸和门静脉完全闭塞，穿刺路径中出现异常血管。CT轴位增强图像显示肝左叶外侧段和胃之间的侧支血管(箭)。在肝周、胃周及脾周可见腹水，是腹腔内出血和支架移位的危险因素。
EUS BD 术后影像学评价：
EUS BD术后检查列表列于表2。EUS BD后应当评价支架的位置、支架相对于消化道的方向，异常的积液积气，胆道引流减压情况。CT是评价EUS BD疗效及并发症最可靠的影像学方式。x线摄影可用来评估EUS BD后支架放置的形态和方向（图5，见上一篇文章）。超声可用于EUS BD后评价肝脏内外的积液(如胆汁瘤、脓肿或血肿)。当怀疑有支架阻塞时，肝内胆管扩张也可进行超声检查。
| 表2. EUS BD后影像学评价 | |
| 列表 | 评价内容 |
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支架位置 支架是否在位（完全移位） 胆管两端是否在消化道内或胆管内 支架在消化道内的方向：支架末端是否朝向消化道的输入端 异常积液积气：是否有胆汁瘤，脓肿及血肿形成 胆管扩张情况：胆道是否减压成功？ |
支架早期移位可以导致腹膜炎，胆汁瘤，脓肿 一般来说，通道形成后的支架晚期移位除了阻塞性黄疸和或胆管炎外不会引起严重的并发症。支架放置后缩短可能会引起支架部分移位及功能不良 支架末端朝向消化道输入端时，咽下的食物会进入支架，导致食物嵌塞。食物嵌塞可以引起支架早期梗阻和或胆管炎 症状性肝内外积液需要引流；无症状的少量积气积液可以接受；如果怀疑出血，需要增强CT评价有无血管损伤 胆管扩张提示支架功能不良；支架功能不良有多种原因，例如胆泥，食物嵌塞，组织增生，肿瘤过度生长，支架移位。覆膜支架会堵塞临近的胆管，导致局部胆管扩张，这种情况不可避免，如果患者没有梗阻性胆管炎，是可以接受的。 |
EUS BD后常见CT发现：
腹腔积气或纵隔气肿，气胸：少量的腹腔积气可以在术后数天内看到（图9），一般是自限性的，无需处理。由于横膈上方食道或食管胃交界处的意外穿刺，HGS或HJS也可发生少量纵隔气肿或气胸(图10)。但是这种意外穿刺应当尽量避免，因为会引起纵隔炎症及胸膜炎症。
图9、55岁女性CDS术后一天，轴位CT显示腹腔少量游离气体（箭），这种气体可以存在数天。大部分病例具有自限性，无需治疗。
图10、74岁男性，胃癌全胃切除，HJS术后发生纵隔气肿。(a)透视图像显示在EUS引导下穿刺肝内胆管，并放置金属支架(箭)。(b)HJS术后当天CT轴位平扫图像显示纵隔食管周围有少量无症状纵隔气肿(箭)。金属支架部分位于食道内（箭头）。
消化道局部水肿：消化道局部水肿也是常见的发现（图11），原因可能是炎症，穿刺或其他原因，一般没有症状，呈自限性，几周后消失。
图11、85岁男性肝内胆管癌HGS术后，胃壁局部水肿。a、HGS术后7天增强CT显示胃壁局部水肿。b、19天后增强CT显示水肿消失。
置入支架局部切迹：置入的支架在消化道管壁或胆管壁、肝实质处出现切迹可以防止支架早期移位（图12）。即使切迹处支架看起来有狭窄，也并不直接代表支架有梗阻。远近端有两个切迹的描述为糖果征。随着支架的自我膨胀，切迹会逐渐消失。
图12、54岁女性，恶性黑色素瘤引起阻塞性黄疸HGS术后一天，轴位CT显示胃壁和胆管壁处支架两处切迹。
胆管局部扩张：EUS HGS置入覆膜金属支架的后CT显示胆管的局部扩张。这也是EUS BD后常见的发现，往往是不可避免的(图13)。一般来说，局限性扩张是无症状的，大多数情况下不需要治疗或干预。不过，可能导致局限性胆管炎。
图13、85岁女性因右肝切除术后胆管癌复发而导致梗阻性黄疸，EUS BD后出现局限性胆道扩张。(a)透视图像显示，在EUS引导下，穿刺B3段，使用覆膜金属支架（箭头）完成HGS。部分外周胆管(箭)被金属支架阻塞和隔离。在EUS引导下使用金属支架部分周围胆管被隔离是不可避免的。(b)EUS HGS后获得的轴位CT图像显示孤立胆管的局限性扩张(箭头)。
EUS BD的并发症
EUS BD相关的并发症列于表3。据报道，EUS BD相关并发症总体发生率约11%-23%。
| 表3、EUS BD相关并发症列表 | |
| 并发症（发生率） | 学习要点 |
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支架移位，例如移入腹膜腔（罕见） 胆汁瘘或胆汁性腹膜炎（3.0-3.5%） 出血或假性动脉瘤形成（2.7%） 胃肠道穿孔（罕见） 门静脉胆管瘘（罕见） |
在通道建立前，支架可能会移位至腹膜腔。这是EUS BD最严重的并发症，可能导致致死性的腹膜炎。如果内镜下复原失败，需要外科手术取出支架，并将穿孔处修复。 引流通道形成以前，EUS BD胆道穿刺及支架置入都会引起胆汁瘘或腹膜炎。症状性的胆汁瘤需要引流。 覆膜支架可以掩盖动脉损伤，支架取出后出血会变明显。活动性出血或假性动脉瘤需要动态对比增强CT检查。如果怀疑出血或动脉瘤，应该进行血管造影检查。 操作粗暴可能会导致胃肠道穿孔。EUS引导下穿刺，通道扩张后支架置入失败会导致穿孔。有闭合装置（内窥镜金属夹，OTSC）可用来封闭瘘口。 门静脉胆管瘘可导致胆汁直接流入门静脉，导致败血症性休克和/或门静脉血栓形成。肝静脉胆管瘘由于胆汁直接流入体循环而导致败血症，并导致肝静脉阻塞。 |
局部胆管炎和肝脓肿：
EUS BD后覆膜支架堵塞隔离部分肝内胆管可以引起节段性胆管炎。当其他部位胆管减压良好，而实验室检查及体格检查提示胆管炎时，要怀疑节段性胆管炎。局部节段性胆管炎可以引起肝脓肿。治疗节段性胆管炎需要穿刺引流，将金属覆膜支架更换为塑料支架，同时配合抗生素使用。
胆漏继发胆汁性腹膜炎，腹膜腔胆汁瘤：
胆汁漏入腹膜腔会引起胆汁性腹膜炎。腹膜腔局限性胆汁积聚（即胆汁瘤）会引起持续性发热及疼痛，需要经皮穿刺引流（图14）。胆管和消化道之间的通道完全形成后，胆漏的风险会显著降低。
图14、59岁男性肝外胆管癌患者行HGS术后胆漏及早期支架移位。(a) HGS后的轴位CT图像显示第一个支架的近端(箭)已移入腹膜腔。一个新的支架(箭头)通过新的HGS路径通过移位支架的主体进入胆管。新的支架阻止了胆汁从移位支架漏入腹膜腔。(b) HGS术后3天轴位增强CT图像显示移位的第一个支架周围有积液(箭头)。在这个病例中，炎症因子升高，需要经皮引流。
支架移位：
支架移位分为两种，早期移位和延迟移位。EUS BD后，肝脏和消化道穿刺部位粘连，从而形成一个通道。支架早期移位一般发生在术后一周内，通道没有完全形成时，表现为支架移位至腹膜腔。胆汁和消化液漏入腹腔会引起严重的腹膜炎，有时是致死性的。内镜下可以用另外一个覆膜支架阻止胆汁漏（图14），内镜技术不成功时，需要外科手术移除移位支架并修补穿刺部位。肝脏和消化道穿刺部位通道完全形成后，支架发生的移位为延迟移位，表现为支架脱落入消化道内。这种移位影像检查可以发现，临床也会出现梗阻性黄疸复发（图15）。此时，如果穿刺通道没有闭合，可以再次置入新的支架（图16）。
图15、52岁男性胰腺癌患者，CDS支架延迟移位后发生胆管炎。a、透视图像显示EUS引导下从十二指肠穿刺胆总管；b、CDS术后三个月复查轴位对比增强CT显示支架位于胆总管和十二指肠之间，肝内胆管加压后无扩张；c、轴位对比增强CT显示胆总管内支架消失不见（箭头），肝内胆管扩张。肝实质内可见多发转移癌。
图16、64岁胰腺癌患者因出现梗阻性黄疸，接受CDS治疗后发生支架延迟移位。(a) CDS后的透视图像显示在胆总管和十二指肠之间有一个金属支架(箭)。患者在CDS术后2个月黄疸复发。(b)内窥镜图像显示残留的瘘管(箭)，金属支架消失。(c)透视图像显示，内窥镜下瘘管插管成功，并放置了一个新的支架(箭)。
支架功能不良：
支架功能不良有多种原因。胆泥和食物嵌塞可以引起支架梗阻。置换入新的支架可以恢复支架功能。肿瘤过度生长或组织增生是支架功能不良的另一个原因（图17）。一般来说因为使用覆膜支架或塑料支架，肿瘤过度生长很少造成支架堵塞。
图17、48岁男性因胰腺神经内分泌肿瘤引起梗阻性黄疸，肿瘤增生导致支架功能异常。(a)透视图像显示，在EUS引导下从胃穿刺肝内胆管，并使用金属支架完成HGS(箭头)。支架与肝内胆管之间无狭窄(箭头)。HGS术后12周，梗阻性黄疸复发。(b) HGS12周后，轴位增强CT图像显示在肝外侧段肝内胆管与胃之间有一个金属支架(箭头)。肝内胆管轻度扩张，未见肝内肿瘤。(c)内镜下通过HGS获得的胆管造影显示靠近支架远端的狭窄(箭头)。这一发现表明肿瘤增生引起支架功能障碍。
动脉损伤或假性动脉瘤：
EUS引导下的穿刺路径上可能会发生动脉损伤或假性动脉瘤(图18)。因为受伤的动脉被放置的支架压迫，出血可能被掩盖，但当支架撤回更换支架和压迫解除时，出血会变得明显。当怀疑动脉损伤时，需要动态增强CT检查，但有时由于金属支架的伪影而不能诊断。如果CT检查不能充分诊断，则应考虑血管造影及经导管动脉栓塞。
图18、48岁的男性胰腺神经内分泌肿瘤患者，EUS BD并发动脉损伤。3个月前，采用金属覆膜支架完成HGS。该支架随后被阻塞，更换为塑料支架。(a)内窥镜图像显示，梗阻的覆膜金属支架被拔出时，瘘管出血(箭)。(b)放置塑料支架(虚箭)后得到的轴位增强CT图像显示胃壁有一个小假性动脉瘤(实心箭)，与HGS形成的瘘管，塑料支架和活动性出血相邻(箭头)。(c)选择性胃左动脉造影显示造影剂外溢(箭)。采用正丁基-2-氰基丙烯酸酯(NBCA)栓塞损伤动脉。
门静脉胆管瘘：
在肝门部和肝实质内门静脉走行与胆管平行，因此EUS BD有门静脉损伤的风险。门静脉胆管瘘(即EUS BD导致门静脉和胆管系统相通)可引起胆汁直接流到门静脉内(图19)。虽然罕见，但可以引起严重的白血症和门静脉血栓形成。
图19、68岁男性胰腺癌患者行CDS术后并发门静脉胆管瘘。(a)植入塑料支架后的轴位平扫CT图像显示对比剂漏入门静脉(箭)，怀疑为胆管瘘。(b) CDS术后3天轴位CT增强图像显示门静脉右支血栓阻塞(箭)。
摘译自RadioGraphics 2020; 40:0000–0000。