张镜人柴胡疏肝散的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】柴胡5g,川5g,白术10g,白芍10g,薏苡仁10g,香附10g,枳壳5g,炒黄芩10g,茯苓10g,炙甘草3g.

【作用与功效】疏肝理气,健脾化湿.

【适应证】病毒性肝炎、慢性肝炎,腹水.

【张氏临证心得】临床每用柴胡疏肝散加减治病毒性肝炎.本病湿郁化热,热扰肝经证治胁胀掣痛,胸闷不舒,随情志变化而增减,心烦失眠,小溲黄赤,脉弦数,舌苔薄黄尖红.若见湿热久郁化热,进扰厥阴,肝气自郁于本经,故症见胁胀掣痛,胸闷不舒而脉弦数,心阴受烁,则心烦失眠而舌尖红,热流膀胱,则小溲黄赤.柔肝解郁,清热泄热,则以丹栀逍遥散加减:柴胡5g,当归10g,白芍10g,白术10g,茯苓10g,炙甘草3g,牡丹皮10g,栀子10g,郁金10g合欢皮15g.若见肝脾两虚,气血不足证治胁痛隐隐,时作时已,面色萎黄,头晕目眩,心悸少寐,脉细软,舌苔薄,质淡,治益气健脾,养血调肝,方用归芍六君煎加减:党参10g,白术10g,当归10g,白芍10g,茯苓10g,枸杞子10g半夏5g,陈皮5g,远志3g,酸枣仁10g.辨属肾阴下耗,水不涵木,右胁灼热疼痛,目糊耳鸣,夜寐盗汗,腰脊酸楚,下肢乏力,脉细弦数,舌呈花剥或光红,为肾水亏不能涵木,木火窜扰络脉,灼伤胃津者,张镜人先生临床每用一贯煎加减:地黄15g,北沙参10g,麦冬10g,枸杞子10g,山茱萸10g,赤芍10g,续断10g,杜仲10g,青皮5g,菊花10g桑寄生10g,川楝子10g若见气滞血瘀,肝脾症积两胁胀痛,肤色晦暗,面部与颈、胸部出现红缕赤痕,形体消瘦,腹满膨隆,脉细涩,舌质紫绛而有瘀斑,辨为血结者必蓄水,水气内停,则腹满膨隆,治宜活血化瘀,软坚消积.张镜人先生常用桃红四物汤加减:当归10g,桃仁5g,红花3g,川芎5g,赤芍10g,牡丹皮10g,石见穿10g,预知子15g,牡蛎(先煎)15g,地黄10g,炙鳖甲15g,香附10g,大腹皮10g,葫芦30g.若见脾土衰败,肝肾亏损证治面色黧黑,肌肤晦黄,胁下症积刺痛,固定不移,胸脘痞闷,形瘦肉削,纳呆便溏,神疲乏力,脉沉迟,舌质淡紫,苔少.辨证湿困中土,邪从寒化,戕伤肝肾,阳气不宜,寒湿阻遏,胆液浸淫肌肉,'阴黄'危重之候者,张镜人先生常用茵陈附子干姜汤加减:茵陈10g,附子10g,姜5g,白术10g,广陈皮5g,制半夏5g,肉桂3g,菟丝子10g,巴载天10g,枳实5g曾治方某,男,26岁.初诊:1979年8月22日.主诉:

反复肝区隐痛,乏力.病史:慢性迁延性肝炎2年来曾反复3次出现急性活动,现SGPT正常但感肝区疼痛,神疲乏力,略有衄血,大便带溏.舌脉:苔白腻,脉象濡细.辨证:肝脾不调,气机失和.诊断:慢性肝炎.胁痛.治法:调肝健脾.方药:丹参9g,白术9g,炒白芍9g,炙甘草3g,薏苡仁12g,郁金9g,岗稔根15g,矮地茶15g,青陈皮各5g仙鹤草30g,预知子15g,炙延胡索9g,川楝子9g,半枝莲15g,白花蛇舌草30g,炒楂曲各9g,谷芽12g,逍遥丸(包)9g.30剂.二诊:9月26日.肝区略感胀痛,大便有时溏薄,鼻衄已止,脉濡细,苔薄白腻,仍拟调理肝脾.上方去仙鹤草、川子,加炒山药9g.服药2月余,肝区疼痛,便溏明显好转景岳云:'内伤胁痛者十居八九,外感胁痛则间有之耳.'但现在随着疾病谱的变化,认识当不断更新.慢性迁延性肝炎或慢性活动性肝炎为临床常见病.本病亦常以胁痛为主要表现,探讨其病因乃由疫毒与湿热交感.进一步导致肝脾失和,气血瘀滞.所以治疗时疏肝健脾当兼清湿热,解疫毒才能取得较好效果.

病毒性肝炎发展到肝硬化腹水(臌胀)的,最为难治.

曾治薛某,男,24岁.初诊:1981年2月9日.主诉脘腹胀满,黄疸进行性加深15d.病史:慢性肝炎、肝硬化病史多年,近15d来出现腹水,黄疸进行性加深,腹部胀满,进一步出现肝性脑病而入院,经抢救,现神志清,面目全身发黄脘腹胀满疼痛,小欠利,腹部膨隆,形体消瘦,口唇干燥.

舌脉:舌质红,苔黄,脉弦数.

检查:巩膜黄染,腹部膨满,有移动性浊音.辨证:肝

经湿热阻,气机失调,疏泄失司.诊断:肝硬化腹水,黄疸,脾亢.臌胀,黄疸.治法:清肝泄热,理气行水.方药:

茵陈15g,金钱草30g,鸡骨草30g,炒赤芍15g,炒牡丹皮9g,大腹皮9g,炒枳壳9g,赤猪苓各9g,郁金9g,炙远志5g,预知子15g,腹水草15g.10剂.另:葫芦30g,陈麦柴30g,冬瓜皮15g,3味煎汤代水煎药.二诊:2月19日.黄疸未见加深,左胁疼痛,面色晦暗,腹胀溲少,大便泄泻稀水,脉细滑数,苔薄黄腻.肝肾阴虚,三焦气化失调,仍拟清泄调肝,而化水湿.处方:茵陈30g,金钱草30g,海金沙藤30g,预知子15g,牡蛎(先煎)30g,郁金9g,矮地茶15g大腹皮9g,广木香9g,白术9g,赤猪苓各9g,泽泻15g炒楂曲各9g,谷芽12g.20剂.另:葫芦30g,陈麦柴30g,萱草根30g,三味煎汤代水煎药.三诊:3月12日,神志尚清,鼻衄较少,但黄疸未见减退,萎靡无力,上肢震颤,腹胀膨满,两胁隐痛,溲便均少,脉弦滑数,苔黄腻,边红,湿热熏蒸,肝胆络脉瘀滞,三焦气化不利,正虚邪实,再拟清泄湿热,利水褪黄,仍防昏迷之变.

处方:茵陈30g,金钱草30g,预知子15g,炒赤芍15g

炒牡丹皮9g,赤猪苓各9g,尊苈子(包)9g,大腹皮子各9g,广木香9g,郁金9g,炒黄芩9g,炙远志3g,泽泻15g干荷叶9g,蒲黄(包)9g,绛矾丸(包)9g,牛黄清心丸(吞)1粒.7剂.另:葫芦30g,陈麦柴30g,半枝莲15g,3味煎汤代水煎药.随访:住院治疗1月余,病情好转,神志清晰,黄疸,腹水有所改善,但尚未稳定,3月下旬自动出院.

臌胀属中医内科'风、痨、臌、膈'四大难治痼疾之一.

此时湿、热、毒、气、血、水胶结在一起,而肝、脾、肾俱损.本虚标实,症情错杂.治疗时宜参照病因,结合症情、病程以及体质之异而分别对待之.本案已是肝脏损害晚期,随时有生命之虞.从理气行水化瘀解毒着手,使病情暂时获得缓解.尚须修身养性,注意生活宜忌,或可带病延年.

肝硬化腹水(臌胀)到了晚期,很难救治,但中药用好,尚可一挽颓势.如治王某,女,36岁.初诊:1982年4月20日.主诉:腹胀,纳差,腹部渐大7~8个月.病史:素有慢性肝病史.近7~8个月来,腹部渐渐膨隆,腹胀,纳食少馨,时有泛恶,头晕,口燥,胸闷,有时右胁少舒,小溲少利,下肢可见凹陷性水肿,腰酸.舌脉:舌苔薄腻少润,脉细滑.肝硬化腹水(臌胀)到了晚期.辨证:肝脾失和,水湿滞留.治法:健脾利水,养血柔肝,清热益肾.方药炒白术9g,茯苓皮15g,丹参12g,赤芍、白芍各9g,炒山药9g,薏苡仁根30g,石韦15g,大小蓟各30g,预知子15g,青陈皮各5g,制半夏5g,葫芦15g,花椒5g,墨旱莲15g14剂.二诊:5月4日.小溲增加,腹胀肢肿减轻,低热,头晕,右胁胀满,脉细滑,苔薄腻,上法再进.处方:上方加炙银柴胡5g,炒高梗9g,仙鹤草30g,蒲黄(包)9g.14剂.随访前后服药2月余,症情减轻.超声波检查未见明显液平段.以后转门诊治疗.肝脏病变进一步又出现肾损害,即所谓广义的'肝肾综合征',治疗是十分棘手的.此时抓住中州,健脾利水兼顾肝肾,终于使病证获得转机.

【解读赏析】病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的传染病,具有传染性强,流行面广,传播途径复杂,发病率较高等特点,临床上主要表现为乏力、纳减、恶心、呕吐、肝大及肝功能损害,部分病人可有黄疸和发热,隐性感染较常见.

病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型和戊型等.急性肝炎病人,大多在6个月内恢复,乙型、丙型肝炎,易变为慢性,少数可发展为肝硬化.肝气失疏,脾运少健证治胁肋胀痛,纳减,腹满,肢软疲倦,大便时溏,脉细弦,舌苔薄,质淡红.湿热内犯肝脾,胁乃肝之分野,大腹属脾,厥阴疏泄不及,太阴运化乏权,故症见胁胀疼痛,纳食减少,腹满便溏.湿胜脾弱,四肢无以禀气,则肢软疲倦,热邪侵里,则脉细弦而舌质淡红.张镜人先生惯用之法是疏肝理气,健脾化湿.

这两种方法,适用范围很广.临床上有些着名的医家,还用柴胡疏肝散方为主治肝癌.肝癌的病因复杂,临床表现多端.临证须辨明其虚实寒热,标本缓急,因为其决定着选方遣药.'虚者补之''实者泻之''寒者热之''热者寒之''急者治其标''缓者治其本',总体仍基于'治病必求其本'的原则.辨证还要辨清局部与整体的关系,辨证与辨病合参,融合八刚辨证、脏腑辨证、气血津液辨证的中医基础理论,谨慎处之.如于尔辛先生就善用本方,并认为宜补兼攻,肝癌的治疗实际上当须综合治疗,即'扶正'与'祛邪'.中西医结合治疗是综合治疗的一部分,也是治疗肝癌的最大特色.

用中医的观点看,中医注重整体观,西医着重局部,多为祛邪手段,故在运用时,两者应取长补短,发挥各自的优势,做到祛邪不伤正,扶正以达邪.'正气与邪气,势不两立,若低昂然,一胜则一负,邪气日昌,正气日削,不攻去之,丧亡从及矣.然攻之太急,正气转伤,初中末之法不可不讲也.

初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻,中者,受病渐久,邪之所深,正气较弱,任受且攻且补,末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消浅,则任受补,盖积之为义,日积月累,非伊朝夕,所以去之,亦当有渐.太亟则伤正气,正气伤则不能运化,而邪反固矣'.临床常有疏肝健脾,益气养阴,清热解毒,化痰软坚,理气活血等治则,然中医还以扶正为主.'夫众病积聚,皆起于虚,虚生百病'我国的肝癌患者,每每由于长期肝炎,肝硬化发展而来,体质薄弱,肝功能差,不能耐受攻伐,况西医已用祛邪手段,所以'扶正'才是治本的关键.根据于氏经验,肝郁脾虚型常有胸腹胀满,食后益甚,胃纳差、恶心、乏力、舌苔黄腻、脉弦细方可用柴胡疏肝散加减,疏肝解郁,健脾理气.若偏重于脾虚,则用香砂六君子汤,若偏重于肝郁气滞,则用逍遥散甚至四磨饮子加减,各类药宜加用消导法,如三仙汤,保和丸等酌情应用.

肝肾阴虚型,常有低热不退,精神倦怠,四肢乏力,动

则汗出,胃纳差,口干津少,舌苔少,脉细无力,且手术.,放疗,化疗后均有此类类型.方可用一贯煎,六味地黄汤或青蒿鳖甲汤加减,益气生津,滋补肝肾.若气伤,阴伤甚者可用三才汤,生脉散加减.对于阴虚不甚,有血虚者,采用当归六黄汤类.

肝热血瘀型,常见发热烦渴,胁下刺痛,黄疸加深,转

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氨酶增高,有出血倾向.舌苔黄,脉弦数,方可用柴胡疏肝散合龙胆泻肝汤,黄连解毒汤等清热解毒,活血化瘀.若单见湿阻者,可用平胃散、二陈汤类.若湿热汗出,阳明有热,可用苍术白虎汤,仅黄疸湿阻者,用茵陈蒿汤.血热甚者,用犀角地黄汤.有血瘀者,用人参鳖甲煎丸.

柴胡疏肝散方,扶正攻邪,还主治肝硬化腹水.上海名医何承志先生证治经验是用此方治血吸虫病,很多晚期血吸虫病、脾大、肝硬化腹水患者需要治疗.该病由于水蛊毒邪侵害肝胆,殃及脾胃,病延日久,气血凝聚,三焦壅塞而成臌胀.其主要病机在于肝脾症积内结、血瘀络阻、水液不能下注膀胱,而致腹大脐凸,属'血不利而为水'的'水膨胀'症见面色黧黑,腹大如鼓,青筋暴露,四肢瘦削,食欲缺乏,疲乏无力,二便不利,所谓'至虚有盛候',是正虚邪实,虚实夹杂症.属于脾虚水湿内阻或肝郁气滞血瘀.《医门法律·胀论篇》云'胀病亦不外水裹、气结、血瘀'.是由于肝脾肾之脏功能失调,阴阳气血亏损,导致气滞血瘀,水湿逗留等一系列病理变化.何先生常据患者年龄之老幼、体质强弱、邪正之盛衰、阴阳气血之异同、辨证施治.在肝硬化代偿期无腹水者,临床多见胁痛、呕恶嗳气、痞块等证,多用柴胡疏肝散加味治疗.

脾虚运化不健者,常用四君合黄芪、山药;益气健脾用青皮、陈皮、木香、枳实理气行滞;血虚而见面色萎黄、头晕目眩者用当归、白芍、首乌、枸杞子以养肝,六味地黄丸、济生肾气丸以补肾,临床随证加减.如肝脾大,症瘕积块者,原方加入丹参、桃仁、红花以活血化瘀,鳖甲(代)、牡蛎、三棱、莪术、石见穿、炙蟾皮之类以软坚消积,或以汤药配服人参鳖甲煎丸或大黄?虫丸吞服.

在肝硬化腹水量少,正气不很虚者,应以健脾行水为主,选用猪苓、茯苓、泽泻、葫芦壳、大腹皮、槟榔、车前子、葶苈子等;腹水较多者常用十枣丸(粉剂装胶囊吞服)或用舟车丸以汤送服,峻下逐水使腹水从二便中分利,从而消退较快.对于病久体亏又有腹水者,可一面益气养血以扶正,一面理气化瘀行水以驱邪,使祛邪而不伤正,扶正而不留邪.

若单纯攻逐虽得一时之快,然利后伤正,脾肾更虚,易犯虚虚之戒,腹水旋即又出于病不利.对于体质尚可,腹水甚剧者,则应在扶正同时攻逐水邪,否则膀胱气化不利,脾肾功能难以恢复,正气反被水邪遏抑,难以敷布.

在治疗肝硬化腹水中应重视益气健脾药的应用.脾为中土,脾土健运才有利水湿运化.宜用大剂党参、白术,因白术具健脾利水消肿之功,近代药理白术有增加白蛋白、纠正白球比倒置及利尿作用,与现代医学对肝硬化的治则有相合处,临床上舌淡胖苔薄腻边有齿印者更宜.

肝硬化腹水因饮食失当,劳累等易反复发作经多次利尿后易口干,舌红苔光剥脉细弦等伤阴之象,应重视护养肝阴,在行气健脾利水同时应用白芍、生地黄、麦冬、石斛、枸杞子、首乌等,以养肝柔肝,滋水益肾.

如上用方经验,足堪与张先生用之所擅并参.