重疾险拒赔案例:病不够危重就不赔?结果出人意料!

孩子是家长的心头肉,家长们都想把最好的都给孩子。

很多孩子在刚出生时,家长就会为其配置保险,希望给孩子最全面的保障。

初衷是好的,但有时候结果却不尽如人意。

今天这则重疾险拒赔案例,是孩子患病索赔遭拒,一起来看看。

重疾险拒赔案例

潍坊项女士在2018年1月份为儿子购买一份太平洋少儿超能宝两全保险(2.0版),附加少儿超能宝重大疾病保险(2.0版)。

后孩子被诊断为手足口病,并发脑炎,并进行住院治疗。

出院后,项女士以合同中“重症手足口病”向保险公司申请理赔。

案例分析

通过视频可以看到,重症手足口病的赔付条件有3个:

  • 经专科医生诊断为手足口病

  • 伴有所列危重并发症之一:脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎

  • 接受了住院治疗

项女士儿子均满足这3点条件,太平洋保险公司却拒绝赔付,给出的理由是:脑炎确诊需要相关检查报告,如CT、脑电图等作为依据。

确实,这点保险公司做的十分严谨,任何疾病确诊都需要相关诊断报告,而不是医生一句话,说是什么病就是什么病。

在保险合同中也明确写到,理赔重大疾病必须提供相关检查报告、疾病诊断报告等资料。

因此,保险公司需要项女士提供充分材料再申请理赔,是完全合理的要求。

案情每每到这一步,总会有反转。

当项女士将材料补充齐全后,太平洋保险公司又拒绝了这次理赔申请。

理由是孩子脑电图检查结果正常,达不到赔付条件。

综合下来,保险公司最后结论就是:

被保险人达到了合同约定的3个赔付条件,却达不到重症手足口病的赔付标准,因此无法赔付。

对此结果,个人却有3个疑问:

1.保险合同约定理赔重症手足口病的条件仅有3个:专科医生确诊、引发脑炎等并发症、住院治疗。

孩子均已达到三个条件并提供相关检查报告,保险公司说未达到重症手足口病赔付标准,有何凭证?

2.既然脑电图检查情况也是作为赔付判断标准之一,为何不写进合同条款内?

3.保险公司单方面以病情是否危重来决定理赔与否,是否合理合法?

一点想法

这起重疾险拒赔案例最后处理有些让人意外,保险公司赔付一定金额,项女士选择终止保险合同。

本该按照重疾赔付30万,结果以这样的方式解决,不知道各位对这样的结果有何看法?

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