『8分钟创伤』关于掌骨骨折，80%的手术要点都在这了！
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大多数孤立的掌骨骨折可以通过制动和在保护下作手指运动进行非手术治疗。这些骨折的手术指征取决于掌骨骨折的部位和数量以及骨折的粉碎程度。在本文中，就来了解一下第二至第五掌骨折的评估、手术适应证以及普遍接受的手术修复技术。
适应症
闭合复位不良或不稳定性骨折：
头部：关节内移位大于1~2mm，关节面受累大于20%，伴有超过2mm移位的侧副韧带撕脱骨折，旋转不良。
颈部(拳击手骨折)：第二至第五掌骨颈骨折通常向头端的背侧方向移位，可能出现掌骨突出的症状。一般来说，与第二和第三掌骨颈相比，第四和第五掌骨颈可以容忍更大的成角。虽然没有达成的共识，但当第二和第三掌骨颈向背侧成角超过15°、第四掌骨颈超过30°~40°、第五掌骨颈超过50°~60°时，考虑行手术治疗。
干部：第二掌骨到第五掌骨骨折，通常在头端向背侧成角和短缩。由于掌横韧带的支持，孤立的第三和第四掌骨骨折可能比孤立的第二和第五掌骨骨折畸形更少。超过3mm的短缩改变了手内在肌的长度张力关系，可能会对手的功能产生不利影响。在干骨折中，10°的旋转不良相当于手指握紧拳头手指重叠1.5cm。在第二和第三掌骨中，小于10°的头背侧成角畸形通常是可以接受的，而在第四和第五掌骨中，小于20°的头背侧成角畸形通常是可以接受的。任何掌骨骨折如果出现更大程度的成角畸形，骨对位小于50%，短缩超过3~4mm以及合并手指旋转不良均考虑手术治疗。
基底部：大于1~2mm关节内移位，腕掌关节半脱位或脱位，在第二和第三掌骨基底头背侧成角畸形超过5°，在第四和第五掌骨基底头背侧成角畸形超过10°~15°，手指旋转不良或移位的腕伸肌腱撕脱性骨折均考虑手术治疗(例如：桡侧腕长伸肌腱从第二掌骨基底部撕脱，桡侧腕短伸肌腱从第三掌骨基底部撕脱。尺侧腕伸肌从第五掌骨基底撕脱)。值得注意的是，关节协调性的恢复可能对关节基底部骨折的长期预后影响不大。
充分的闭合复位，但不是通过石膏、夹板或功能性支具来维持。
开放性骨折。
粉碎性骨折(相对适应证)。
节段性骨缺损。
多发性掌骨骨折(相对适应症)，合并两处或两处以上掌骨骨折通常为不稳定性骨折，大多需要手术治疗来尽量恢复手部功能。
伴随的软组织损伤需要频繁接触伤口(如烧伤）。
肌腱修复需要早期手指活动(相对适应证)。
禁忌症
稳定的和已复位骨折。
患者拒绝或自身合并有严重疾病。
非功能性手(相对禁忌证)。
术前准备
受伤手的标准前后位、侧位、斜位X线平片。
特殊的成像研究
Brewerton位—头部骨折。手背面水平放置在X线片盒上，掌指关节屈曲约65°，光束呈15°从尺骨照到桡骨。
关节损伤需行计算机断层扫描(CT)检查。
关节损伤的多角度旋转投影透视检查。
骨折的描述可使用：
位置：头部、颈部、干部、基底部。
损伤类型：横断、斜形、螺旋形、粉碎性、节段性骨缺损。
移位的程度和方向。
稳定性。
评估软组织完整性、腕关节/手部肌腱功能和神经血管状况。
评估肢体的合并创伤。
计划固定的方法：克氏针、骨折块间螺钉、钢板和螺钉、张力带钢丝、缝合锚钉、髓内钉、外固定。
告知患者掌骨骨折手术治疗相关的潜在并发症。
体位和麻醉
仰卧位，手伸直放置于桌面。
局部麻醉或全身麻醉。
标准或微型透视C臂装置。
闭合复位和经皮穿针
通过纵向牵引和通过屈曲近侧指骨顶着掌骨头上的压力来复位。掌骨干骨折需要在骨折成角对侧施加压力。
用巾钳或骨折复位钳经皮钳夹来协助复位。
使用以下技术之一进行固定：
交叉克氏针：从掌骨头的后髁间窝开始，逆行穿过2枚克氏针。将克氏针穿过骨折线的近端或远端，穿透远端骨皮质。
▲ 交叉克氏针经皮置钉技术
髓内克氏针：通过掌骨基底部的小洞，以顺行方式打入几枚克氏针，将针尾剪短并埋在髓腔内。目前髓内钉可能需要二期取出内固定，或者通过掌骨的非关节缘逆行钻入1或2枚髓内克氏针。
▲ 髓内克氏针经皮置钉技术
横向克氏针：如果是斜行或螺旋形骨折，可以考虑放置2枚或更多垂直于骨折线的克氏针在受伤的掌骨上固定。在骨折处近端放置1枚克氏针，远端放置1枚或2枚克氏针，将末端固定在相邻的掌骨上。
▲ 横向克氏针经皮置钉技术
通过纵向牵引和朝着掌骨基底的手指压力来复位。
使用以下技术之一进行固定：
分散克氏针：通过掌骨基底部穿过2枚克氏针，1枚穿入相邻的掌骨基底部，另1枚穿入腕关节。通常可接受的固定是没有骨折块的分离。
▲ 分散克氏针经皮置钉技术
髓内克氏针：掌骨指关节弯曲，将1枚克氏针逆行穿过掌骨头。将克氏针向下穿进掌骨干，再穿过腕掌关节进入腕骨。克氏针向近端前进进入掌骨髓腔能使掌指关节早期活动。
当腕掌关节骨折半脱位/脱位时，切开一个小切口，向下切开掌骨头，避免损伤伸肌腱。沿着逆行方向打入克氏针，将远端埋在腕骨中，近端剪短留于皮外并予以皮套保护。
切开复位内固定
在掌指关节背侧纵向切开。为了减少皮肤和伸肌腱之间的粘连，可将切口偏向一侧。当显露相邻的掌骨头/颈骨折部位时，可以考虑在掌骨间隙上做一个切口。
▲ 在骨折处做一纵向切口，向一侧偏移
部分松解桡侧或尺侧矢状带，保留软组织瓣供日后修复时用。连接相邻指的联结腱可能需要切开暴露。
▲ 示意图
拉出伸肌腱，确认并保护掌指关节侧副韧带。
清除骨折断端的碎片。尽可能用螺钉固定头部关节内骨折，以便于关节早期活动。
通过钢钉、张力带和钢板固定的方式来处理颈部骨折。微型髁钢板可以用在伴有关节内骨折的伸直型颈部骨折，理想的位置是放在骨的外侧面。
▲ 开放式稳定方法：微型髁钢板
对于移位的侧副韧带撕脱伤，采用小的锚钉缝合固定是较好的选择，亦或采用骨内布线技术。
在骨折部位做纵向切口，偏向一侧，并牵开伸肌腱。当显露相邻的掌骨和基底骨折时，可以考虑在掌骨间隙上做一个切口。
做有限骨膜下剥离(保护骨膜对于骨愈合是重要的)暴露骨折端。保护位于第二、第三和第五掌骨基底部的尺侧腕伸肌腱的止点。
清除骨折断端的碎片。
至少用2个断端间螺钉固定螺旋形和斜行干部骨折。
▲ 开放式稳定方法：碎片间螺钉
用单排或双排钢板治疗粉碎性骨折和需要植骨的掌骨干骨折。保证背侧钢板在骨折两端至少各有2枚螺钉(穿过4层骨皮质)。T形、L形、锥形和微型髁钢板可能有助于稳定累及干骺端或基底部的掌骨骨折。短斜行干部骨折最好采用单拉力螺钉和中和钢板治疗。
▲ 开放式稳定方法：直板
对于难以通过其他方法稳定的骨折，考虑用环扎或张力带钢丝固定。用1枚或2枚克氏针加上26号钢丝环扎可以提供相当的稳定性。
▲ 开放式稳定方法：克氏针和张力带
外固定
在伴有明显骨缺损、粉碎性骨折、软组织损伤或感染的掌骨骨折，考虑使用。
在损伤区域远近端各放置1~2枚钢针。穿入钢针时要避免损伤伸肌腱。
在钢针上安装夹子和连接杆，恢复肢体长度，复位骨折块，拧紧外固定架。
如果仍然存在骨折移位，考虑切开复位并固定。小的骨缺损可能需要自体松质骨移植，而大的骨缺损可能需要结构性骨移植。
闭合切口
如果可能的话，用4-0可吸收缝线在内植物外缝合骨膜。
如果腱联合和一侧或双侧外侧束已经被分离，用4-0不可吸收缝线修复。
修复深层结构后，松开止血带并对伤口加压。
充分冲洗伤口，用双极电凝止血。
用间断缝合或皮下缝合闭合伤口。
把所有露在皮肤外的钢针尾端加帽保护。
应用轻便敷料和石膏夹板固定
前臂吊带悬吊手臂。
建议和要点
在给止血带充气之前静脉注射抗生素。
开放性骨折在固定前应彻底冲洗清创。
评估由打斗咬伤引起的掌指关节周围伸肌腱损伤。人的咬伤容易感染各种病原菌，包括艾肯氏菌、葡萄球菌、链球菌和棒状杆菌。伤口冲洗、清创和静脉注射抗生素治疗应先于骨折和肌腱修复(即延迟修复)。
骨折固定有多种技术。但应考虑使用对软组织破坏最小最简单的方法。
经皮穿克氏针时，用手将针的尖端顶着骨头插入，并在图像增强辅助下确定位置。第二步将克氏针接上电钻，将克氏针和电钻作为一个整体这样更易于控制。
当靠近皮肤神经放置克氏针时，切一个小切口，仔细地行组织分离以及使用针引导以防止医源性神经损伤。
当在肌腱周围放置克氏针时，切开一个小切口并剥离骨膜以防止损伤肌腱组织。
克氏针应从骨折部位的近端或远端穿过。在骨折端水平线穿过可能导致张力增大从而影响骨折愈合。
通过使用套筒，低速通过并避免重复进出同一个孔，这样克氏针松动的可能性可降到最低。
当用空心螺钉固定螺旋形和斜行骨折时，拉力螺钉固定的基本原理很重要：
骨折线长度应该至少是掌骨轴直径的两倍，以容纳两个或更多的螺钉。
每个螺钉应位于离最近皮质边缘至少两个螺纹直径的位置，并沿着平分骨折线和掌骨纵轴的平面。在靠近骨折边缘的地方钻孔可能会导致骨折。
在肌腱下方的螺钉头应该做埋头处理。
一块钢板可以应用于中和、桥接、支撑、锁定或加压模式。如果钢板的设计包括两个或两个以上的近端螺钉孔，将钢板的近端部分固定在骨头上，以避免产生旋转畸形。
伴有明显的骨缺损和软组织破坏的骨折应考虑早期植骨和软组织覆盖治疗。少量的自体松质骨可从桡骨远端或尺骨鹰嘴中获得，从髂前上棘可获得大量自体松质骨和皮质骨。
在适当的稳定后，在所有植入物放置之前对骨折复位情况进行临床评估：
被动屈曲和伸直腕关节。肌腱固定术会导致腕关节屈曲时部分手指伸直，腕关节伸直时部分手指屈曲。手指应保持良好的对齐，没有重叠，所有指尖在屈曲时应指向舟骨结节。小指基底部的肿胀可能导致小指假性的内旋畸形，应通过完全被动屈曲手指予以纠正。
手指伸直时，将指甲平面与健侧手进行比较。指甲的排列应该几乎相等。
在少见的掌骨头破坏的情况下，骨骼牵引、钢针固定、关节置换或关节融合术可能是必要的。
在拆除钢针之前评估骨折临床愈合情况(即无压痛和稳定性骨折)。骨折临床愈合通常先于骨愈合的影像学表现(成熟的骨痂和消失的骨折线)几周或几个月。
陷阱和误区
避免在固定中损伤侧副韧带和伸肌装置。
熟悉正中神经、尺神经和桡神经分支在手部的走行。避免在经皮穿针和开放手术时意外损伤。
在肌腱下方的螺钉头部应该做埋头处理。
在分离暴露过程中尽可能保留较大的背侧静脉。
避免不必要的骨膜和骨间肌的剥离。
避免从掌骨头处松解侧副韧带的止点。这可能导致游离骨块的无菌性坏死。
避免在皮下有突出的硬物，这样会妨碍肌腱术后护理的正常滑动，导致手指僵硬、疼痛和畸形。
术后处理
应用轻便敷料，用尺侧沟形石膏夹板固定腕。
1周内换药。如果肿胀允许，制作前臂热塑形夹板，维持手指掌指关节于屈曲位，手指间关节可自由活动。
假如固定牢固的话(例如：骨折端间加压螺钉、钢板/螺钉，外固定)，可以考虑使用不过手指的腕关节夹板或将邻近手指捆绑在一起。
2周拆除皮肤缝线。
尽早开始手指锻炼，以减少肌粘连和关节挛缩的风险：
如果固定是牢固的，在术后第一次查房后开始掌指关节和指间关节锻炼。
如果固定欠佳，3周内避免掌指关节的活动，但鼓励积极指间关节的活动。
假如从掌指关节穿出的针影响活动，延迟关节活动直至针被拔除，但鼓励积极指间关节活动。
针对在治疗过程中可能发生的浅表针道感染，口服1周抗生素。持续的针道脓毒症可能需要早期拔针。
如果有骨愈合的临床证据，术后4~6周取下固定针和外固定装置。
开始加强抓握锻炼，并在拔针后恢复整个手指的运动。
术后6周取防护夹板。
如果内固定是刺激性的和(或)突出的，考虑在骨折愈合后取出植入物。