淋证诊治精粹
淋证是指小便频数短涩，淋漓不尽，小腹拘急，痛引腰腹的一类病证，系因肾、膀胱气化失司，水道不利所致。
淋证之名，首见于《内经》。以后历代医家对淋证均有较深的认识，如《金匮要略·消渴小便不利淋病》：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”《外台秘要》：“集验论五淋者：石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。”《诸病源侯论》：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。热淋者，三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋也，其状小便赤涩。”《证治汇补》：“劳淋，遇劳即发，痛引气街，又名虚淋。”
现代医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤及乳糜尿等，其临床表现类似于淋证者，可参照本节进行辨证论治。
【病因病机】
1．湿热蕴结 外阴不洁，秽浊之邪上犯膀胱，酿成湿热；或过食肥甘酒辛，积湿生热；或心火下移小肠，热迫膀胱，致使湿热蕴结膀胱，气化失司，水道不利，遂发为淋，若小便灼热刺痛者为热淋。若湿热久蕴，煎熬尿液，日积月累，尿中杂质结为砂石，则为石淋。若湿热稽留，阻滞络脉，脂液不循常道，而与尿液相混，则为膏淋。若膀胱热盛，热伤血络，迫血妄行，血随尿出，则为血淋。
2．肾脾亏虚 先天禀赋不足，房劳多产，年迈久病，或淋久不愈，导致肾气亏虚。肾虚与膀胱湿热互相影响，以致病情缠绵。如遇房事即重，则为劳淋。肾虚下元不固，不能摄纳脂液，尿如脂膏，则为膏淋。肾阴亏损，虚火灼络，尿中夹血，则为血淋。
素体脾虚，或思劳过度，或过用苦寒、辛香，耗气损脾，或淋久不愈，湿热伤脾，导致脾气虚弱。如遇劳倦即重，则为劳淋。脾虚中气下陷，则为气淋。
3．肝郁气滞 郁怒伤肝，肝失疏泄，气滞血瘀，或气郁化火，气火郁于下焦，导致膀胱气化不利，发为气淋。
淋证的病因以湿热为主。
本病的病位主要在肾与膀胱，但与肝脾有关。
其病机主要是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。
初起湿热蕴结下焦，或肝郁气滞，导致膀胱气化不利以实证为主。病久则由实转虚，以肾脾不足为主，或虚实夹杂。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）小便频数短涩，淋漓涩痛，小腹拘急，或痛引腰腹，为诸淋所共有，乃诊断淋证之主要依据。
（2）根据淋证各自的特殊症状，以鉴别不同的淋证。
（3）已婚妇女多罹患本病，常伴有低热，小腹坠胀，腰痛。
（4）易于反复，每每因着凉，感邪，疲劳而诱发。
2．鉴别诊断
（1）癃闭：癃闭以排尿困难，小便量少，甚至点滴全无为其特征，无尿痛，日排尿量少于正常，重则无尿。淋证则以尿频而疼痛，每日排尿总量多为正常，尿后余沥为其特征。
（2）尿血：尿血者尿中有血而不痛，血淋者，小便痛涩而带血，以此作为鉴别点。
（3）尿浊：小便混浊，白如泔浆，类如膏淋，但排尿时并无疼痛涩滞感，异于淋证之膏淋。
【辨证论治】
辨证要点 辨证首先应依据证候特征区分淋证的种类，如热淋：小便灼热刺痛；石淋：尿出砂石；气淋：少腹胀满，尿有余沥；血淋：尿血而痛；膏淋：尿如脂膏或米泔水；劳淋：遇劳即发。其次，辨明证之虚实，一般新病或急性发作多实，以膀胱湿热、砂石结聚、气滞血瘀为主；久病多虚，以肾虚、脾虚、气阴两虚为主。再次，应注意病情的转化。各种淋证可以互相转化，同一淋证和不同淋证之间的虚实也可互相转化，也可两种淋证或虚实同时并见，均须辨清，以指导论治。
治疗要点 论治以实者清利、虚者补益为基本原则。实证：膀胱湿热者，清热利湿；血热妄行者，凉血止血；气滞血瘀者，理气化瘀；砂石结聚者，涤除砂石。虚证：肾虚者，补肾；脾虚者，健脾；气阴两虚者，益气养阴。虚实夹杂者，补虚泻实兼顾，或攻补相间而施。治淋古有忌汗忌补之说，《金匮要略》：“淋家不可发汗。”淋证因湿热熏蒸，邪正相搏，亦常有发热畏寒，但非外邪袭表，故不可发汗，解表，且淋证又使膀胱蕴热，阴液不足，辛散发表，更有劫伤营阴之弊，但若因外感引发者，则仍宜酌用辛凉解表；忌补，乃指对实热证而言。
（一）热淋
1．临床表现 小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛；或寒热，呕恶口苦，或腰痛拒按，或大便秘结；舌苔黄腻，脉濡数。
2．治疗原则 清热利湿通淋。
3．代表处方 八正散：车前子、滑石各20克，瞿麦、萹蓄、木通、生大黄、栀子、甘草梢各10克，灯心草5扎。
4．加减应用
（1）若湿重于热，可去大黄、木通，加藿香、厚朴、法夏各10克。
（2）便秘腹胀者，重用大黄，加枳实、厚朴各10克。
（3）寒热、口苦、呕恶者，合用小柴胡汤。
（4）热毒弥漫三焦者，可以黄连解毒汤。
（二）石淋
1．临床表现 尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛；少腹拘急，腰腹绞痛难忍，尿中带血；舌红，苔薄黄，脉弦数。
2．治疗原则 清热利湿，通淋排石。
3．代表处方 石苇散：滑石、车前子各20克，石苇、冬葵子、瞿麦各10克。
4．加减应用
（1）临证时可加金钱草20克，海金砂（包煎）、鸡内金各10克，以加强排石消坚之功。
（2）若腰腹绞痛者，可加芍药、生甘草各10克，以缓急止痛。
（3）日久腰酸隐痛者，加杜仲、怀牛膝、枸杞子各20克，以补肾壮腰。
（4）兼发热、尿中带血，可加蒲公英20克，黄柏10克，以清热泻火；白茅根30克，茜草根15克，大小蓟各10克，以凉血止血。
（5）石淋日久，阴液耗伤者，宜六味地黄汤合石苇散。
（三）气淋
1．临床表现 实证：小便涩滞，淋漓不宣，少腹满痛；苔薄白，脉弦。虚证：少腹坠胀，尿后余沥，面色?白；舌淡，脉虚细。
2．治疗原则 实则利气疏导，虚则补中益气。
3．代表处方 实者用沉香散：滑石、白芍各20克，石韦、当归、橘皮、冬葵子、生甘草、王不留行各10克，沉香5克（后下）。虚证用补中益气汤。
4．加减应用
（1）胸闷胁胀者，加枳壳、柴胡、乌药各10克，以疏通肝气。
（2）气滞血瘀者，加川牛膝20克，红花9克，以活血。
（3）虚证兼肾虚者加杜仲、菟丝子、山萸肉各20克，以补肾。
（四）血淋
1．临床表现 实证：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，苔黄脉数；虚证：尿色淡红，尿痛涩滞不著，神疲腰酸，舌淡红，脉细数。
2．治疗原则 实证宜清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚以止血。
3．代表处方 实证予以小蓟饮子合导赤散。小蓟饮子：小蓟、生地、滑石、通草、炒蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、山栀子、生甘草各10克；导赤散：生地、木通、竹叶、生甘草各10克。虚证予以知柏地黄丸：怀山药、山萸肉、云苓各20克，知母、黄柏、熟地黄、丹皮、泽泻各10克。
4．加减应用
（1）实证以湿热下注，迫血妄行为主，可加三七20克，琥珀粉6克（冲服）。
（2）虚证以阴虚内热为主，可加旱莲草、阿胶（烊服）、小蓟各10克。
（3）虚证挟有湿热者，加生苡仁、土茯苓、扁豆各20克，以淡渗利湿而不伤阴。
（五）膏淋
1．临床表现 实证：小便混浊如米泔，置之沉淀有如絮状，上有浮油如脂，或夹凝块、血块，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。虚证：病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏无力，腰膝酸软；舌淡，苔腻，脉细弱无力。
2．治疗原则 实则清热利湿，分清泄浊；虚则补虚固涩。
3．代表处方 实证用程氏萆薢分清饮：车前子、丹参各20克，萆薢、知母、黄柏、菖蒲、白术各10克，莲子心3克。虚证用膏淋汤：党参、山药、龙骨、芡实、牡蛎（先煎）、白芍各20克，生地黄10克。
4．加减应用
（1）若少腹胀，尿涩不畅者，加乌药、青皮各10克。
（2）实证膏淋夹血者加白茅根30克，小蓟、藕节各10克。
（3）若脾肾两虚，中气下陷者，用补中益气汤合七味都气丸。
（六）劳淋
1．临床表现 小便赤涩不甚，淋漓不已，遇劳即发，时作时止；神疲乏力，腰膝酸软；舌淡脉弱。
2．治疗原则 健脾益肾。
3．代表处方 无比山药丸：山药、山茱萸、巴戟、菟丝子、杜仲、牛膝、茯神各20克，赤石脂、泽泻、熟地、五味子、肉苁蓉各10克。
4．加减应用
（1）若脾虚气陷，小便点滴而出，可合用补中益气汤，以益气升陷。
（2）若肾阴亏虚，面潮红，五心烦热，可配知柏地黄丸。
（3）若肾阳虚衰，症见面色少华，畏寒怯冷，四肢欠温者，可合用右归丸，或以鹿角粉10克分服。
（4）若低热缠绵，可加青蒿、银柴胡、地骨皮各10克。
（5）血虚者，加枸杞子、白芍各20克，当归10克。
【其他疗法】
1．单方验方
（1）大黄粉、车前子、甘草粉各6克，以开水冲泡代茶饮，每日1～2次，适用于热淋。
（2）白茅根、旱莲草、小蓟各18克，每日1～2次，煎水服，适用于血淋实证。
（3）旱莲草、小蓟、生地、山萸肉各15克，每日1～2次，水煎服，适用于血淋虚证。
（4）沉香、香附、车前子各6克，以开水冲泡代茶饮，每日1～2次，适用于气淋实证。
（5）滑石24克，川萆薢、赤芍各15克，黄柏、苍术各10克，甘草6克，每日1次，水煎服，适用于膏淋实证。
（6）熟地、枸杞、山萸肉各15克，五味子10克，每日1次，水煎服，适用于劳淋证。
2．中成药疗法 知柏地黄丸、二至丸、大补阴丸适用于血淋虚证。柴胡疏肝丸、逍遥丸适用于气淋实证。补中益气丸合缩泉丸、十全大补丸适用于气淋虚证。石淋通片、复方石淋通片适用于石淋证。补中益气丸合金匮肾气丸适用于膏淋虚证。济生肾气丸、补中益气丸合金锁固精丸，适用于劳淋脾肾虚证。六味地黄丸、二至丸合金锁固精丸，适用于劳淋肾阴亏损证。
3．饮食疗法
（1）黄芪60克，川萆薢15克，猪膀胱1只（将药物纳入其内），文火久煎至烂熟，加少许调料后服食，分2～3天服完，每周1次，适用于膏淋虚证。
（2）生晒人参10克，猪膀胱1只（将药物纳入其内），文火久煎至烂熟，加少许调料后服食，每周1次，适用于气淋虚证。
（3）生黄芪、枸杞子、肉苁蓉、白茅根各20克，煎水取汁，放粳米50克，煮稀粥，每周3次，适用于劳淋证。
【预防调摄】
1．注意会阴部清洁，保持良好的卫生习惯。
2．避免刺激性食物，忌肥腻香燥辛辣之品，饮食宜清淡。
3．多饮水；勿忍尿，纵欲，过度劳累。
4．避免不必要的导尿及泌尿道器械检查，及时治疗消渴、痨证等相关疾病。（钟洪）