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卡马西平为常用抗癫痫药物，本身存在较多药物不良反应，同时也加速其它药物的代谢；当患者正在口服卡马西平，加用其它药物时需评估药物相互作用风险。患者，男，42岁，不吸烟饮酒，蔬菜水果摄入少，运动量少；身高186cm，体重104kg，身体质量指数（BMI）30kg/m2，腹围110cm，诊室血压150/100mmHg。青少年开始有癫痫病史，目前口服卡马西平200mg bid（服药过程中每年发作0-2次，发作时表现为意识突然丧失，20-30分钟后苏醒），相关血检如下：
患者长期口服卡马西平，血常规正常、肝肾功能正常，血清钠、氯正常，存在以下心脑血管疾病风险：
1. 原发性高胆固醇血症LDL-C 4.66（4.1–4.8 mmol/L），non–HDL-C5.55（4.9–5.6mmol/L）；2. 甘油三酯2.18（本次空腹）>2.0mmol/L；
2. 脂蛋白相关磷脂酶A2 421ng/ml升高，目前研究显示 脂蛋白磷脂酶A2为心脑血管疾病的独立危险因素；
3. 鼾症，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）可能，需完善睡眠监测；
综合上述，患者属于心脑血管疾病低-中危人群，结合改善生活方式同时，拟开始口服降压降脂药物，患者诊室血压150/100mmHg，可以考虑起始2种不同类型降压药。但患者本人及家属对长期服用多种药物存在担忧，予单药苯磺酸氨氯地平5mg qd，瑞舒伐他汀10mg qd，开具药物后，查询药物之间是否存在相互影响，得出如下结果：
图1 药物相互作用情况
注：氨氯地平+卡马西平 药物相互作用 D级；瑞舒伐他汀+卡马西平 药物相互作用 C级。
因卡马西平可以诱导细胞色素P450同工酶CYP3A，明显加速钙拮抗剂药物的代谢，即5mg的氨氯地平因消除加速，实际只发挥1-2mg的药物效应，影响降压效果，类似机制也加速瑞舒伐他汀的代谢，10mg瑞舒伐他汀可能只发挥5mg的降脂效果。表2 卡马西平及其它抗癫痫药物可影响众多降压、调脂药物的代谢
对于此患者，口服沙坦类药物用于降压是更适合的，如需2联降压药，可以考虑吲哒帕胺加沙坦类，但需注意血电解质监测，卡马西平可引起明显低钠、低氯血症。调脂药物本例患者目标LDL-C<3.0mmol/L，可口服瑞舒伐他汀10mg qd，4-6周后复查，如未达标，可加量至20mg qd。同时血同型半胱氨酸稍高，下次可检验血叶酸、B12水平及卡马西平血药浓度（相关研究显示卡马西平影响同型半胱氨酸、叶酸及B12水平）。34岁男性，不吸烟饮酒，身高175cm，体重85kg，BMI 27.8kg/m2，腹围110cm；诊室血压140/100mmHg，青少年开始有癫痫病史，口服丙戊酸钠+卡马西平16年，服药过程中无癫痫发作，相关血检如下表所示：
表3 患者相关血检
血常规、肝肾功能正常，本例患者无低钠血症的临床症状，但电解质提示明显低钠低氯血症，考虑为卡马西平及丙戊酸钠所致 [2个药物都可以引起抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）]。低钠可影响肾素-酮固酮的分泌，可纠正低钠血症后再复测，同时监测血电解质、血压，复测肾素-血管紧张素II-醛固酮。排除原醛后，如血压仍高，可使用ARB类降压。卡马西平影响众多药物代谢，同时本身也存在储多不良反应，亚洲人群（目前国内研究对象主要为汉族人群）若HLA-B*1502等位基因为阳性，用药后严重药物皮肤不良反应风险明显增加，用药前应先行基因检测。非神经内科医生碰到使用卡马西平的患者，需查阅相关资料，综合考虑患者的具体情况，避免诊治用药误差。参考文献：
[1]2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Circulation.2019;139:e1082–e1143.DOI: 10.1161/CIR.0000000000000625.[2]The Task Force for the management of dyslipidaemias of theEuropean Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS):2019 ESC/EAS Guidelines for the managementof dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.European Heart Journal (2020) 41, 111188 doi:10.1093/eurheartj/ehz455.[3]2017.ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;71:e127-e248.https://www.uptodate.com/drug-interactions/?source=responsive_home#di-druglist.
