病例分享（2021.5.24）：是原位腺癌？NO！没有比这更典型的浸润性腺癌腺泡型了！

金华的某A，女性，今年55岁，前些天慢性肾功能不全、高血压、甲状腺功能减退等疾病在我院肾内科治疗，结果检查发现右肺阴影，还合并存在肾囊肿、子宫肌瘤、乳腺增生等其他疾病。关键是肺部阴影到底是炎症，还是肿瘤？经过了会诊、抗炎、气管镜等不少检查与治疗。后面还进行了肺穿刺活检，结果病理报告是：原位腺癌。

真的会是原位腺癌吗？当然是不可能的，影像上看不可能是原位腺癌，只是因为穿刺到的组织过少，或者取到的组织中只见到原位腺癌的成分。我们来看看她的影像资料：

病灶刚开始出现时，像炎性

上图层面仍像炎性表现，密度较高，似有长毛刺，边缘较光整

上图层面就不太像炎性了，绿色箭头示有明显磨玻璃成分，而且实性部分轮廓清楚，没有周围的渗出或模糊影像

上图层面基本实性，紫色箭头示病灶内有支气管通气征，当然这层面还不能说百分之百肺癌，因为病灶收缩力不甚明显，密度较高，边缘相对较光整

上图层面特征性不典型，只表现基本实性的病灶，但看上去不舒服（边上太干净了，炎症一般总有点模糊或渗出的影像的）

上图见病灶有膨胀性，红色箭头所指处病灶向外突起，外侧还有明显磨玻璃成分

上图见病灶实性主，蓝色箭头示毛刺征，虽然感觉较长，但因存在发出毛刺处的磨玻璃成分，不能与炎性长毛刺同等看待，实性部分也有浅分叶在。绿色箭头示有明显磨玻璃成分

上图层面较为典型的恶性：病灶混合磨玻璃，实性成分部分密度杂乱，蓝色箭头示病灶毛刺（有收缩力），绿色示明显磨玻璃成分，支气管在病灶显得扭曲（因为肿瘤质硬，影响支气管，但破坏力相对弱不足以侵透支气管壁从而导致更典型的支气管截断征

上图见病灶混合磨玻璃，密度杂乱

上图也是典型的恶性特征：混合磨玻璃病灶，轮廓清楚，有细毛刺、膨胀性、浅分叶、支气管扭曲等影像特点

上图重点显示膨胀性（红色箭头）、毛刺征（蓝色箭头），整体看病灶虽基本实性，但不够密实

上图也是磨玻璃成分及毛刺（蓝色箭头），病灶整体为混合磨玻璃偏实性，密度密度杂乱不均

上图层面，病灶已经较小了的层面，黄色箭头示肺门区高密度影，从肺窗无法判断是肿瘤关系还是肺门结构，按位置考虑肺门部血管及淋巴结可能性大（密度也较病灶处更实、更高）

上图病灶的毛刺征非常明显（蓝色箭头），黄色箭头仍示肺门区高密度影，考虑肺门部血管与血管周围淋巴结

上图显示肿瘤位于上叶与中叶相邻的部位，可能侵及中叶，下叶应该还好，没有受累的

上图是病灶快要消失了的层面

那么病灶纵隔窗又是如何的呢？请再往下看：

纵隔窗就不逐一分析了，只要说明我们肺窗时判断的肺门区高密度影确实是肺门部血管就是了。术前做了PET－CT，结果也证实右上病灶是考虑恶性的：

右中叶还有次病灶，我们再来看看CT图像：

中叶病灶密度较高，边缘似略模糊，良性可能性大

但上图层面却有桔色箭头所指的一微小血管进入，黄色箭头所指为斜裂，也还不能完全认定是良性，反正在边缘部位，拟手术时一并局部切了送病理检查，不管其良恶性。

实际上纵观薄层的肺窗图像，右上这个病灶是非常典型的浸润性腺癌腺泡为主型！我们选取较为明显的层面再来看看哪些细节指向这一判断：

病灶密度杂乱但轮廓非常清楚（说明非炎症性）、绿色箭头示病灶周边部位有明显磨玻璃成分（偏实性病灶中有磨玻璃成分是恶性较为可靠的征象，特别是病灶轮廓清楚时）、蓝色箭头所指是典型的毛刺征（细毛刺，而且是病灶侧基底略宽，正常肺组织侧尖刀样；炎症的长毛刺多较纤细，都实性）、桔色箭头所指病灶处血管（有血管穿行或进入或血管走行被病灶影响都是恶性征象）、砖红色箭头处示病灶有明显膨胀性（向周围鼓出来，有时还形成分叶征或侵犯邻近组织）、病灶内部支气管迂曲（说明肿瘤质较硬，影响支气管，但破坏力相对弱不足以侵透支气管壁从而导致更典型的支气管截断征）。所以这个病灶必为浸润性腺癌！为什么说它是典型的腺泡型呢？因为腺泡型的密度以实性为主，但实性部分却显的杂乱，有点像乱石岗似的，不是太密实。若是实性型或微乳头要更密；若是粘液腺癌，则密度更为均匀且边缘缺乏收缩力；若是贴壁为主则一般为磨下班成分（详见：经验积累（2021.2.8）：放个大招！各型浸润性腺癌典型影像特征总结）

我们医疗组为其进行了“3D单孔胸腔镜下右上叶扩大（包括受累的中叶）切除加淋巴结清扫术＋右中叶楔形切除术”。手术顺利，术中标本如下：

上两图示上叶病灶，肉眼看也是典型的肺癌。但从剖面看，虽实性，确实收缩力不是很强，剖面有点“粘糊”的感觉，所以它不是实体型或微乳头型

上图见中叶病灶切面也是灰白质硬的，基本也是肿瘤。送快速切片示：

其实我们若经常在有术后病理情况下回顾分析影像特征，几乎大部分的病理特征都可从影像上找到一些端倪的。反复这一过程，对自己的诊断水平提高也大有裨益。我们的经验与你无私分享，就是希望能为早期肺癌诊断尽点力！