「内外兼修谈控糖」- 空腹血糖高的T2DM患者，起始胰岛素治疗如何选？
厦门大学附属
中山医院 沈兴平 教授
病
例
中年男性，2型糖尿病血糖控制不佳入院治疗，合并糖尿病酮症、糖尿病性周围神经病变、酒精性肝硬化等，通过起始基础胰岛素强化治疗，使血糖尽快达标，且低血糖风险较小。
病例
讲述人
厦门大学附属中山医院内分泌科
陈小敏
患者资料
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男，52岁 主诉：口干、多饮、多尿9月余
现病史：
入院前9月余患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴视物模糊、消瘦、易饥多食，无胸闷、胸痛、无夜间端坐呼吸及阵发性呼吸困难，无双下肢水肿及麻木，因“消化道出血”就诊当地医院，查随机静脉血浆葡萄糖18.0mol/L，诊断为酒精性肝硬化、糖尿病。行胃镜下止血，予保肝、护胃、降糖治疗（二甲双胍 0.5g TID,吡格列酮 30mg QD）后情况好转出院。出院后未遵医嘱服用降糖药物至今，未再监测血糖。入院前4天无明显诱因出现肢体无力感，以下肢为重，伴双眼视物模糊，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻、腹痛，今为进一步治疗就诊我院。
既往史：
高血压病史10年，规律服用“吲达帕胺”2.5mg qd, 血压控制于130~140/ 70~80 mmHg。
个人史：嗜酒史30+年，每天白酒500~1000g，戒酒1个月
家族史: 父亲高血压、脑卒中去世；姐姐糖尿病；母亲弟弟健在
患者查体
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体格检查
实验室检查
HbA1c：17.2%
空腹血糖(FPG): 16.6 mmol/L
GAb: 96% (正常范围11~16%)
其它实验室检查及辅助检查
肝功能: ALT: 45.0u/L
AKP: 267.2U/L
血氨: 21umol/L (正常范围16~60)
血脂：TG：3.19 mmol/L
TC: 2.81 mmol/L
LDL-C: 1.78 mmol/L,
HDL-C: 0.39 mmol/L
Hb: 106 g/L ,
PTL: 71*109 g/L
尿常规: 尿酮体（2+），
尿蛋白/肌酐(ACR): 4 mg/g
糖尿病自身抗体：GAD (-), ICA(-), IAA(-)
神经传导速度：感觉、运动纤维均受累，髓鞘、轴索损害，感觉纤维以轴索为主，合并双侧腕管综合征，左侧尺神经肘部损害，符合多发性周围神经损害。
颈动脉、椎动脉、下肢动脉彩超：双侧颈动脉球部内中膜增厚，双侧斑块。双下肢动脉硬化。
肝胆胰CT：酒精性肝硬化、胰腺未见异常
糖尿病大血管/微血管并发症筛查
大血管并发症：有
微血管并发症：有
临床诊断
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主要诊断
2型糖尿病，糖尿病酮症、糖尿病性周围神经病变
外周动脉硬化
酒精性肝硬化
高脂血症
轻度贫血
高血压病
病例特点
中年男性，短病程，空腹血糖及糖化血红蛋白水平均高，已出现糖尿病酮症、糖尿病性周围神经病变等急慢性并发症
有酒精性肝硬化、轻度贫血等合并症
合并高血压病、高脂血症、外周动脉硬化等ASCVD危险因素
治疗目标
控制血糖 (FPG≤6.1 mmol/L)、调脂、治疗急慢性并发症/合并症
起始降糖治疗方案
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降糖治疗方案
甘精胰岛素U300 15U qn; 伏格列波糖 0.2mg tid; 利格列汀 5mg qd
方案依据
当口服药控制不佳应尽早启用基础胰岛素治疗，患者空腹血糖及餐后血糖均高，应优选降糖疗效卓越且低血糖风险小的降糖药物；甘精胰岛素U300达标率高，低血糖事件发生率低。
患者伴有糖尿病酮症和酒精性肝硬化，而利格列汀在肝肾功能不全的任何时期均可选用且无需减量。伏格列波糖亦不吸收入血，不影响肝肾功能。
起始降糖治疗经过
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起始胰岛素治疗结局
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甘精胰岛素U300剂量：26 IU
FPG: 6.2 mmol/L
HbA1c: 7.6%
后续治疗体重增加5kg, 贫血改善, Hb上升至121g/L。
■临床思考
1. 胰岛素治疗方案选择应以患者为中心，充分考虑多方面情况，在尽可能减少低血糖风险的前提下科学合理地确定可行的胰岛素品种与用药方案
2. 基础胰岛素是糖尿病个体化治疗的基石，贯穿全程
3. 甘精胰岛素U300是胰岛素起始治疗更为理想的选择：实现平稳控糖的同时低血糖风险更低，可兼顾疗效及安全性，且调整更为灵活便捷，患者体验度高
专家点评
厦门大学附属中山医院
张力辉 教授
本期所述病例为口服降糖药血糖控制不佳的T2DM患者，合并糖尿病酮症、糖尿病性周围神经病变等多种并发症，采用甘精胰岛素U300、伏格列波糖以及利格列汀联合降糖，并以FPG 6.1mmol/L为目标调整甘精胰岛素U300剂量，使患者空腹、餐后血糖尽快安全达标。
CLASSIC研究显示，在中国人群中，相较于起始预混胰岛素，起始基础胰岛素治疗FPG控制更好、低血糖风险更低1。
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另一项国内研究显示，对于应用≥1种口服降糖药血糖仍控制不佳的成年T2DM患者，加用长效胰岛素类似物时，将FPG目标设定为≤6.1 mmol，能进一步提高HbA1c达标率且不增加低血糖风险2。
全新一代甘精胰岛素U300更符合生理胰岛素分泌，降糖作用平稳3，其不仅拥有卓越的降糖疗效，低血糖风险也更低4。BRIGHT亚组分析显示：在肾功能不全患者中，甘精胰岛素U300降糖疗效优于德谷胰岛素，且两组低血糖风险相似5。
此外，甘精胰岛素U300剂量调整灵活，可每天调整剂量，直至FPG达标6.16。2020 CDS指南指出，使用甘精胰岛素U300时，患者可使用每天调整1U的方式自己调节剂量，这种方式下，患者HbA1c降幅，以及低血糖事件率与在医生指导下调量相当7。2020年9月2日，甘精胰岛素U300被中国国家药品监督管理局（NMPA）正式批准上市，且目前已被纳入国家医保目录。甘精胰岛素U300可谓是T2DM患者胰岛素起始治疗的理想之选。
参考文献
1. Zhang X, et al. Diabetes Obes Metab. 2020 Aug;22(8):1436-1442
2. 成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议（2020版）.中国糖尿病杂志.2020;28(10):52-59
3. Hirsch IB, et al. Endocr Rev. 2020 Oct 1;41(5):733-55.
4. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2018, 41(10):2147-2154
5. MARTIN HALUZIK, et al. Presented at: American Diabetes Association Scientific Sessions 2019, 146-OR
6. 甘精胰岛素U300中国说明书
7. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(04):311-398.
4M: MAT-CN-2113049
计划批准日期:2021年6月